HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

Cardiopatia Ischemica:
nuovi orizzonti nella terapia
con antiaggreganti orali
Giancarlo Casolo
UO Cardiologia, Ospedale Versilia, Lido di Camaiore (LU)
Introduzione
L’importanza della terapia antiaggregante nella malattia coronarica e nella cardiopatia
ischemica è ormai parte integrante del bagaglio terapeutico di ogni Medico. La consapevolezza
che le manifestazioni cliniche e la progressione dell’aterosclerosi includono fenomeni
trombotici ed in particolare il ruolo centrale delle piastrine hanno portato allo sviluppo
di farmaci sempre più potenti ed efcaci. Nelle sindromi coronariche acute (SCA) l’attivazione
e l’aggregazione piastrinica giocano un ruolo fondamentale nella formazione e propagazione
del trombo arterioso. Perciò le piastrine sono considerati importanti target
terapeutici ed i farmaci impiegati per modularne la funzione sono stati oggetto di una intensa
ricerca farmacologia e clinica, soprattutto negli ultimi anni.
La rottura di una placca aterosclerotica o l’applicazione di stent sull’albero coronarico promuovono
l’aggregazione piastrinica che viene stimolata ed amplicata da vari fattori quali
la trombina, il trombossano A2, e l’ADP. L’ADP stimola le piastrine attraverso due recettori:
il P2Y1 ed il P2Y12. Il legame dell’ADP al recettore P2Y1 stimola l’attivazione del recettore
GPIIb/IIIa che a sua volta mobilizza il calcio, promuove il cambiamento di forma delle piastrine,
e l’aggregazione piastrinica transitoria. Il legame dell’ADP al recettore P2Y12 stimola
l’attivazione del recettore e promuove la degranulazione delle piastrine, la produzione di TxA
e l’aggregazione piastrinica più prolungata.
Le terapie raccomandate per controllare l’aggregazione piastrinica nelle SCA comprendono
l’aspirina e gli inibitori del recettore P2Y12 quali il clopidogrel. Nella pratica questa
strategia non inibisce completamente le piastrine e di fatto esistono casi di scarsa risposta
alle tienopiridine classiche (ticlopidina, clopidogrel) che si traducono in eventi clinici.
I progressi della ricerca in questo campo hanno prodotto risultati che per la loro rilevanza
sono stati imediatamente incorporati nelle Linee Guida dell’ESC 2011 per il trattamento
delle SCA.
Le Tienopiridine
Questa categoria di farmaci è quella che maggiormente è in grado di influenzare la funzione
piastrinica inibendo sia l’adesione che l’aggregazione fin dalle prime fasi attraverso
il legame con il recettore P2Y12. Questo legame è covalente ed irreversibile per le
tienopiridine classiche e per il più recente Prasugrel. Ciò risulta in una inibizione che
perdura per tutta la durata di vita delle piastrine. Viceversa, le tienopiridine più recenti
quali il Cangrelor ed il Ticagrelor modificano in modo reversibile il sito di legame del recettore
P2Y12 determinando così una inibizione di breve durata seppure altrettanto potente
ed efficace.
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