HEARTLINE HSM Genoa Cardiology Meeting - Aristea

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128 • Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici • Angiograa coronarica. Se riscontrate stenosi coronariche critiche, queste vengono trattate mediante PCI. • Angio-TC dell’aorta toracica e addominale, dei vasi iliaci e dei vasi femorali I candidati alla TAVI vengono ricoverati presso il reparto di Cardiochirurgia dell’Ospedale San Martino 1 o 2 giorni prima della procedura. Tutti vengono premedicati con ASA e clopidogrel; qualora il soggetto non sia già in terapia di mantenimento con clopidogrel 7 mg/die si effettua un carico di clopidogrel da 00 mg. Inoltre si provvede al posizionamento di un catetere venoso centrale il giorno prima della procedura. Gestione intraoperatoria dei pazienti (TAVI transfemorale) Le prime procedure si svolgono in presenza di un Proctor; ogni operatore può eseguire una procedura autonomamente dopo averne eseguite 10 sotto la supervisione del Proctor. Ogni impianto viene eseguito da parte del cardiologo interventista del Centro che ha inviato il paziente. Per quanto riguarda le TAVI in accesso transfemorale (TF-AVI) totalmente percutanee, il cardiologo interventista porta a termine la procedura senza l’ausilio del cardiochirurgo, che è comunque presente in sala di emodinamica per la gestione delle eventuali complicanze; qualora invece sia necessario l’isolamento chirurgico dell’accesso arterioso, questo viene effettuato dal cardiochirurgo. Le procedure si svolgono in presenza di un cardioanestesista, di norma a paziente sveglio e blandamente sedato con midazolam; la sala è comunque attrezzata per poter ottenere rapidamente una sedazione più profonda o effettuare una conversione in anestesia generale. Gli accessi vascolari che utilizziamo per eseguire la procedura sono i seguenti : • Catetere venoso centrale • Catetere venoso periferico • Arteria radiale per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa • Due accessi arteriosi femorali (uno per posizionare la protesi, l’altro per effettuare i controlli angiograci e per il passaggio dei devices emostatici) • Vena femorale per il posizionamento di un pace-maker temporaneo, necessario per eseguire il rapid pacing (qualora si impianti una protesi Edwards SAPIEN) e come copertura in caso di bradiaritmia intra- o post-procedurale Di norma non utilizziamo l’ecocardiograa transesofagea intraprocedurale, poiché è difcilmente compatibile con l’esecuzione della procedura a paziente sveglio; siamo comunque attrezzati per poter effettuare un ecocardiogramma transesofageo in breve tempo. Gestione intraoperatoria dei pazienti (TAVI transapicale) Per quanto riguarda le TAVI in accesso transapicale (TA-AVI) il primo operatore è sempre il cardiochirurgo, aiutato dal cardiologo interventista. L’impianto è effettuato in anestesia generale con intubazione orotracheale. Gli accessi vascolari necessari sono gli stessi descritti per le TF-AVI; è però sufciente un solo accesso arterioso femorale, dal momento che la protesi viene impiantata per via transapicale. Tutte le TA-AVI vengono effettuate con l’ausilio dell’ecocardiogramma transesofageo intraprocedurale. L’apice cardiaco viene aggredito mediante una mini-toracotomia al V-VI spazio intercostale sinistro.
Gestione postoperatoria dei pazienti Una volta conclusa la procedura, di norma il paziente viene trasferito presso la Rianimazione Cardiochirurgica almeno no al mattino della I giornata postoperatoria. Per tutta la durata della degenza in Rianimazione si effettua monitoraggio cruento e continuo della pressione arteriosa, oltre che della pressione venosa centrale e dell’elettrocardiogramma. Successivamente si trasferisce il paziente nella sezione di Terapia Subintensiva del reparto di Cardiochirurgia (con monitoraggio continuo non invasivo della pressione arteriosa e dell’elettrocardiogramma) e quindi presso la Degenza dello stesso reparto. Una volta terminato il ricovero presso il nostro Centro, il paziente viene inviato alla Cardiologia di provenienza o ad un Centro di Riabilitazione Cardiologica. Fin dall’immediato postoperatorio viene continuata la somministrazione di doppia terapia antiaggregante con ASA 100 mg/die (indenitamente) e clopidogrel 7 mg/die (per 1-2 mesi). Risultati Abbiamo eseguito una TAVI su 88 pazienti. La protesi è stata correttamente posizionata in 87 pazienti (98,9%). Due pz sono deceduti per complicanze intraprocedurali: un Pz per insufcienza aortica paraprotesica massiva e shock cardiogeno, il secondo Pz per occlusione irreversibile del tronco comune della coronaria sinistra (mortalità intraprocedurale del 2, %). Sono stati dimessi vivi n = 8 /88 Pz ( 9 %) Sopravvivenza a 0 gg n = 82/88 Pz ( 9 %) (Tabella 2). La curva di Kaplan-Meier dimostra a un anno una sopravvivenza dell’86% (Tabella ). Risultati a 30 giorni Totale Transfemorale Transapicale Pazienti 88 7 12 Edwards Sapien XT 8 7 12 Medtronic CoreValve 2 0 Successo procedurale 87 (98,9%) 7 (98,7%) 12 (100%) Embolizzazione protesi 0 0 0 Valve in valve 1 (1,2%) 1 (1, %) 0 Decessi a 0 giorni 6 (6,8%) ( , %) 2 (16,7%) Decessi intraprocedurali 2 (2, %) 2 (2,7%) 0 Conversione cardiochirurgica 0 0 0 Tamponamento cardiaco 2 (2, %) 2 (2,7%) 0 Complicanze vascolari maggiori 12 (1 ,6%) 11 (1 ,7%) 1 (8, %) Stroke 0 0 0 IRA con emodialisi 0 0 0 Impianto PM permanente 0 0 0 Complicanze coronariche 2 (2, %) 1 (1, %) 1 (8, %) Il nostro follow-up medio è di 10 mesi (range 1-22). Al follow-up sono deceduti 10 pazienti. Il seguente graco (Tabella ) riporta la curva di sopravvivenza dei nostri pazienti usando il metodo. di Kaplan-Meier Tabella 2 Risultati a 0 giorni. 129
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