BOOK ABSTRACT - Simfer

PREVENZIONE DELLE INFEZIONI CORRELATE A
CATETERE VENOSO CENTRALE IN PAZIENTI CON
GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA NEI REPARTI
DI NEURORIABILITAZIONE.
G. Schierano, R. Baio, N. Giunta, R. Lorusso, M.
Marchioni, M. Lauro, S. Petrozzino (Alessandria)
INTRODUZIONE
Negli ultimi dieci anni, nell’ambito della presa in carico
riabilitativa di soggetti con grave cerebrolesione acquisita, si
è assistito a una riduzione dell’intervallo di tempo che
intercorre tra l’evento acuto e il ricovero in strutture di
riabilitazione intensiva (in media di 38 giorni)1‐2, risultato sia
del costante miglioramento delle tecniche rianimatorie, che
assicurano una più precoce stabilizzazione delle condizioni
emodinamiche e cardiocircolatorie, sia di un’organizzazione
assistenziale e riabilitativa sempre più complessa ed esperta.
I pazienti presi in carico presso i reparti di riabilitazione
intensiva presentano pertanto condizioni cliniche sempre
più gravi ( l’85% dei casi è da considerarsi clinicamente molto
grave)1‐2 e complesse: il 25,8% è portatore all’’ingresso di
catetere venoso centrale, il 42,7% di tracheotomia e il 71,7%
di catetere vescicale a dimora. Aumentata è inoltre
l’incidenza di complicanze soprattutto quelle infettive
(42,4%)1‐2, gran parte delle quali sembra essere correlata
alla presenza di catetere venoso centrale3.
La presenza di complicanze infettive rallenta ovviamente i
tempi riabilitativi e di ricovero ed è tra le prime cause di
mortalità, per cui scopo dell’equipe riabilitativa deve essere
quello di ridurne l’incidenza individuandone e rimuovendone
la causa. Obiettivo del seguente lavoro è quello di
identificare le modalità di prevenzione delle infezioni
correlate a CVC nei pazienti con grave cerebrolesione
acquisita ricoverati presso reparti di riabilitazione intensiva
in modo da mettere in atto un protocollo operativo di cui
valuteremo nel tempo l’efficacia.
MATERIALI E METODI
Tramite attenta revisione della letteratura ed in base alle
esperienze maturate nel corso di questi anni, abbiamo preso
in esame le infezioni correlate all’utilizzo del catetere venoso
centrale in pazienti con grave cerebrolesione acquisita,
individuandone i fattori di rischio e le corrette modalità di
prevenzione. Sulla base dei risultati così ottenuti abbiamo
ipotizzato un corretto modus operandi nell’ambito della
nostra realtà riabilitativa.
RISULTATI
Le infezioni correlate a catetere venoso centrale possono
essere distinte in sistemiche e locali. Nel primo caso si tratta
di batteriemie o fungemie legate al catetere (CRBSI –
Catheter Related Bloodstream Infections), a volte associate a
trombosi settica, ed infezioni a localizzazione profonda, quali
l’endocardite ed gli ascessi metastatici. Per infezioni locali si
intendono invece infezioni non batteriemiche quali
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l’infezione del tunnel, del punto di inserzione cutaneo del
catetere o dei punti di fissaggio. In entrambi i casi è possibile
parlare di infezione da catetere venoso centrale solo se
questo è in situ da almeno 48 ore4‐5.
La più frequente via di colonizzazione del catetere è dovuta
alla migrazione di germi dalla cute alla punta del CVC o dai
raccordi spesso manipolati dal personale ai fini assistenziali.
Sono da considerarsi più rare le contaminazioni per via
ematogena e per inquinamento delle soluzioni infusionali4‐5.
Il rischio infettivo sembra essere correlato al tipo di catetere
utilizzato (presentano un maggior rischio infettivo i cateteri
percutanei non tunnellizati a breve termine; a più basso
rischio sono invece i totalmente impiantabili seguiti dai
tunnellizzati), al sito di impianto del catetere (l’accesso in
succlavia è gravato da un rischio minore rispetto a quello in
giugulare interna e femorale) ed alla durata della
cateterizzazione4‐5.
Da quanto fino ad ora detto risulta chiaro il perché nella
totalità delle linee guida presenti in letteratura le
componenti del percorso di utilizzo del CVC che vengono
considerate determinanti nella prevenzione delle infezioni
catetere correlate sono:1) l’igiene delle mani; 2) le
precauzioni di massima barriera di sterilità; 3) l’antisepsi
della cute con clorexidina; 4) la selezione appropriata del sito
di inserzione; 5) la revisione quotidiana dell’effettiva
necessità di mantenere in sede il CVC 5‐6.
Nell’ambito di un progetto di prevenzione è pertanto
fondamentale l’attuazione di programmi di formazione ed
educazione del personale sanitario, medico ed
infermieristico riguardo ad: indicazioni per l’uso dei CVC,
procedure di gestione dei CVC, appropriate misure di
prevenzione e controllo delle CRBSI6‐7. In ambito
riabilitativo anche il personale fisioterapico deve essere
formato ad una corretta gestione del CVC sia durante il
trattamento che durante l’effettuazione di passaggi
posturali, trasferimenti e mobilizzazioni, situazioni in cui è
possibile effettuare manovre che ledono l’integrità o la
sterilità del dispositivo.
Riteniamo di particolare importanza la conoscenza delle
indicazioni al posizionamento ed al mantenimento del CVC,
poiché spesso molte delle indicazioni che hanno portato al
posizionamento del CVC nei reparti di terapia intensiva non
sono più presenti all’ingresso nei reparti di riabilitazione ed
in particolare:
1. necessità di monitoraggio invasivo dei parametri
vitali (es. PVC);
2. necessità di terapia medica e.v per il supporto delle
funzioni vitali (es. farmaci vasoattivi);
3. necessità di alti livelli infusionali per la presenza di
un scarso controllo dell’equilibrio idroelettrolitico ed
emodinamico;
4. necessità di nutrizione parenterale;
Già all’ingresso in reparto di riabilitazione intensiva in
presenza di un catetere venoso centrale il personale
sanitario valuterà quindi la necessità di mantenere in sede il