Habitat-groupe-personnes-agees - Habiter-Autrement

Annexe 5 Mini-questionnaire
QUESTIONNAIRE ANONYME
* biffez la mention inutile
Sexe: homme – femme*
Âge: ……… ans
Nombre d’années d’études:
- …… années primaires
- …… années secondaires: orientation: ………………..
- …… années supérieures: orientation: ………………..
Profession antérieure: ……………………………………………………………
Famille :
nombre d’enfants:
nombre de petits-enfants:
état civil:
conjoint en vie:
Présence d’aide à domicile avant le déménagement*: oui – non
Si oui:
- aide de professionnels (aide familiale, infirmière, etc.)*: oui – non
- aide de la famille*: oui - non
Lieu de vie antérieur:
- appartement – villa*
- ville – campagne*
Echelle de santé subjective: comment qualifiez-vous votre santé ?
1 - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
pas du tout
satisfaisante
peu satisfaisante satisfaisante très satisfaisante
Degré de satisfaction par rapport à votre vie (entourez le chiffre correspondant à votre
réponse):
- avant votre entrée dans cet habitat groupé:
1 - - - - - - - - - - - - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4
pas du
tout
-
satisfait
peu satisfait satisfait très satisfait
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