Linee Guida COP - Casettagiovanni.it

Infertilità di eziologia sconosciutaLa sterilità viene definita ad eziologia sconosciuta quando il fallimento ad ottenere una gravidanza,a dispetto di frequenti rapporti e di normali indagini diagnostiche (pervietà tubarica, normaliparametri del liquido seminale, normali processi ovulatori), persiste per almeno un anno 4 .Dopo un anno di tentativi, la probabilità attesa di ottenere la gravidanza cercata è del 3%. Letecniche di fecondazione in vitro assicurerebbero a queste coppie una probabilità di concepimentodel 20% circa 5 , a costi sicuramente più elevati rispetto a tecniche di procreazione medicoassistita più semplici.È quindi utile prendere in considerazione in queste coppie “steps” terapeutici intermedi, quali leinseminazioni intrauterine?Le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) 6 pubblicate nel1998 stabiliscono che l’induzione della superovulazione associata all’inseminazione intra-uterinaè un trattamento efficace per le coppie affette da sterilità da causa ignota. Tali linee guida sibasano esclusivamente sui risultati ottenuti dalla metanalisi di Hughes 2.Un recente articolo di Stewart 7 sottolinea come tra i 22 studi considerati da Hughes solo uno 8sia stato effettivamente condotto in coppie affette da sterilità di origine sconosciuta e che questoperaltro non sostiene alcun vantaggio dell’inseminazione intra-uterina rispetto alla sempliceinduzione dell’ovulazione con rapporti mirati.Lo stesso anno della pubblicazione delle linee guida del RCOG, Guzick 9 pubblica su “Fertility andSterility” una “review” di tutti gli articoli pubblicati tra il 1985 ed il 1995 in merito a questo argomento.Secondo l’autore la scarsità di studi randomizzati e controllati impedirebbe la stesura dilinee guida “fortemente supportate dall’evidenza”. Nonostante ciò è lo stesso Autore a confermarel’inseminazione intra-uterina un valido trattamento per la sterilità inspiegata.Dai risultati ottenuti da una recente review del “Cochrane database” la fertilizzazione in vitro(FIVET) comporterebbe un ODDS RATIO di 1.96 (95% CI 0.88-4.36), con un intervallo di confidenzanon significativo, nella probabilità di ottenere un concepimento rispetto all’inseminazioneintra-uterina in coppie affette da sterilità ad eziologia sconosciuta 10 .N.B. risulta discutibile se una isterosalpingografia (ISG) sia un esame sufficiente per diagnosticareuna “sicura normalità” del canale genitale femminile 11 . Alcuni centri preferiscono un’indagineendoscopica (laparoscopia + isteroscopia) 12-13 .Infertilità maschile di grado lieve-moderatoL’infertilità di coppia da fattore maschile di grado lieve-moderato rimane l’indicazione principaleall’inseminazione intrauterina.Una “Cochrane review” del 2000, che include 17 studi randomizzati controllati, condotti su coppiein cui l’unico problema riscontrato era una subfertilità maschile, per un totale di 3662 ciclicompletati, riporta un ODDS RATIO di 2.43 (95% CI 1.54-3.83) paragonando in cicli naturalil’inseminazione intra-uterina ai semplici rapporti mirati. Aggiungendo un trattamento per l’induzionedella super ovulazione la differenza rimane, con un ODDS RATIO di 2.14 (95% CI 1.30-3.51) 14 .Secondo Goverde l’inseminazione intra-uterina dovrebbe essere considerata trattamento di sceltain coppie con infertilità maschile di grado lieve-moderato in quanto i risultati sarebbero paragonabilia quelli della fertilizzazione in vitro, ma a costi nettamente inferiori 15 .La definizione di subfertilità maschile è eterogenea nei diversi studi ed i “cut-off” utilizzati per iparametri del liquido seminale analizzati sono variabili; la maggior parte degli autori sonocomunque concordi nel definire come numero minimo indispensabile di spermatozoi mobiliprogressivi dopo preparazione quello di 1-2 milioni 16-17-18-19 e come percentuale di forme fisiologichequella del 4% secondo i criteri dell’OMS del 1999 20-21155