Linee Guida COP - Casettagiovanni.it

I fattori che influenzano l’esito dell’ESWL sono:- sede del calcolo (pelvi o calici);- massa litiasica (numero e volume totale);- composizione e durezza del calcolo.SEDE DEL CALCOLOIl risultato dell’ESWL è più favorevole per i calcoli pielici e per quelli localizzati nei calici superiori;si riduce progressivamente per i calcoli dei calici medi e inferiori. Il trattamento ottimale deicalcoli localizzati a livello del calice inferiore è ancora dibattuto. Nel 35-63% dei pazienti trattaticon ESWL per calcolosi dei calici inferiori si riscontra una clearance incompleta dei frammentilocalizzati a questo livello 34 . E’ stata data importanza alla geometria del sistema caliceale inferiore(lunghezza e ampiezza del collettore, angolo infundibulo-pelvico) anche se la potenza statisticadei risultati non è sufficiente per discriminare gruppi di pazienti che possono beneficiaredell’ESWL, da quelli da indirizzare ad altri tipi di trattamento 35 .Indipendentemente dalla geometria del calice inferiore, le dimensioni del calcolo sono il parametropiù importante nel condizionare il risultato 36-40 .I migliori risultati sono stati ottenuti con la PNL, ma ovviamente è da tener conto della maggioremorbilità della metodica.Di recente, viene con frequenza impiegata la litotrissia per via transureterale (o retrograda).Tuttavia, in uno studio multicentrico randomizzato 41 , non sono state dimostrate differenze significativetra ESWL e URS (o RIRS) dal punto di vista dei risultati nel trattamento della calcolosi deicalici inferiori (LE: 1b, GR: A).Di certo, il perfezionamento che si è avuto nella strumentazione endourologica in realtà porta apensare che tali risultati possano essere ulteriormente migliorati al punto da rendere la RIRS unavalida alternativa se non la metodica di prima scelta.MASSA LITIASICASebbene i risultati siano inferiori aumentando la massa del calcolo, non esiste una dimensionedefinitivamente “critica”. La maggior parte degli studi confermano, come limite superiore per iltrattamento ESWL, i 20 mm (300 mm 2 ); tuttavia, molti centri trattano con riferito successo anchecalcoli di dimensioni maggiori 42,43 .E’ oltremodo difficile stabilire delle indicazioni precise in quanto frammenti residui possonoessere presenti dopo un trattamento ESWL di un calcolo di dimensioni inferiori a 20 mm, mentre,in alcuni casi, calcoli di grandi dimensioni possono essere risolti con una unica seduta diESWL senza residui.Si raccomanda, comunque, la ESWL per calcoli di dimensioni ≤20 mm (circa 300 mm2 disuperficie), mentre, per calcoli di dimensioni superiori, deve essere considerata come primascelta la PNL e, solo come opzione alternativa, la ESWL 34 .Per calcoli di dimensioni superiori a 40 x 30 mm (1200 mm 2 ) la eventuale combinazione diPNL e ESWL (sandwich therapy) porterebbe ad una risoluzione completa della calcolosi in unapercentuale del 71-96%, con un tasso di morbilità e di complicanze pur sempre accettabile.L’uso della ESWL dopo PNL sembra inoltre essere più efficace rispetto al contrario 34 .287