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ne nei tessuti e nell'urina anche diversi giorni dopo la sua somministrazione, alcune schemi terapeuticidi chemioterapia neoadiuvante equivalgono ad una somministrazione concomitante dichemio e radio-terapia (Schierl, 1995).Questa combinazione da 30 anni é la strategia di base per la preservazione della vescica.Sebbene i trials clinici randomizzati non siano stati in grado di dimostrarne la superiorità rispettoalla sola radioterapia, tutti gli studi di confronto, anche con coorti storiche, con tutti i limitimetodologici, suggeriscono migliori risposte e sopravvivenze a lungo termine. Sono soprattuttola scuola tedesca (Francoforte) e quella del Massachussets General Hospital di Boston ad aversettato gli standard della chemio-radioterapia nel corso degli ultimi 15-20 anni riportando ottimirisultati e creando i presupposti per i trials clinici del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)attualmente in corso. In sintesi, la risposta completa si attesta attorno al 70% e la sopravvivenzaglobale a 2-5 anni varia dal 35-79% (Rödel, 2002; Zietman, 1993; Shipley, 1987; Tester,1993; Coppin, 1996; Chauvet, 1996; Gogna, 2006; Hagan, 2003).CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE E RADIOTERAPIAA partire dagli anni '80, i primi protocolli prevedevano l'uso di un solo agente, generalmentecisplatino, metotrexate o 5-fluorouracile producendo dei risultati deludenti (Raghavan, 1985;Herr, 1983; Shearer, 1988). Questi insuccessi hanno shiftato l'attenzione verso l'uso di più chemioterapici,generalmente varie combinazioni di cisplatino con metotrexate, vinblastina o paclitaxel.Sebbene i singoli trials clinici non abbiano mai dato risultati significativi a favore della chemioterapianeoadiuvante (International Collaboration of Trialists, 1999; Sengelov, 2002), le metaanalisi eseguite in seguito, su migliaia di pazienti, hanno dimostrato che, rispetto alla sola RTE,associando la chemioterapia neoadiuvante si ottengono vantaggi in termini di sopravvivenza globalee cancro specifica, nonché controllo locale della malattia (Advanced Bladder CancerOverview Collaboration, 2005; Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration, 2003).Pertanto, nonostante non vi sono grosse evidenze a favore di una modalità terapeutica rispettoad un'altra, il paradigma per il trattamento radiante del tumore muscolo infiltrante della vescica èvirato dalla sola RT alla sua combinazione con la polichemioterapia neoadiuvante basata sulcisplatino; è interessante osservare come a tale conclusione si sia arrivati soprattutto sulla scortadei risultati ottenuti dalla combinazione di chemioterapia neoadiuvante e cistectomia radicale.Infine, l'unico trial randomizzato di fase III che ha testato l'uso di chemioterapia neoadiuvante esuccessiva chemio-radioterapia, ha dimostrato che tale approccio non offre nessun vantaggiorispetto alla sola chemio-radioterapia. (Shipley, 1998).In conclusione, nel corso degli ultimi anni, vi è stato un certo interesse nell'utilizzo di approccimeno invasivi (organ-sparing) che utilizzano combinazioni di chemioterapia e radioterapia, edeventuale cistectomia di salvataggio. Il confronto degli studi è molto difficile poiché sono spessocontemplate tecniche chirurgiche diverse, radioterapia preoperatoria, chemioterapia neoadiuvante,concomitante ed adiuvante. (Stein, 2001; Madersbacher, 2003). La filosofia di Shipley ecolleghi è ragionevole; essa focalizza l'uso di chemio-radioterapia per migliorare il controllo localedella malattia fino al raggiungimento di risultati vicini a quelli della chirurgia radicale, a condizionedi dover aggiungere chemioterapia sistemica (neoadiuvante o classica adiuvante) perridurre il fallimento da malattia metastatica (Shipley, 1987; Kaufman 2009). Quindi, il migliorcandidato per un approccio di questo tipo, è il paziente affetto da un tumore vescicale a celluledi transizione, monofocale, di dimensioni ≤ 5 cm, stadio clinico T2-T3a, non associato a carcinomain situ, senza evidenza clinica di metastasi linfonodali, senza idronefrosi, con una buonafunzione vescicale pretrattamento (James, 2005). Inoltre, il paziente deve attenersi ad una sorveglianzamolto attenta della vescica per tutta la vita, ed essere preparato alla possibilità di una227