Linee Guida COP - Casettagiovanni.it

LINFADENECTOMIANessun trial prospettico randomizzato ha mai confrontato i risultati clinici di pazienti sottopostia cistectomia radicale con linfadenectomia pelvica, rispetto alla sola cistectomia.Quindi, per quel che concerne il ruolo prognostico e/o terapeutico delle linfadenectomianon è possibile esprimersi in termini di livelli di evidenza 1. Ciononostante, una serie cospicuadi studi finalizzati, ma non tutti, ha suggerito che una dissezione linfonodale accuratapuò migliorare la sopravvivenza e che alcuni pazienti possono guarire, anche se affetti dapiccole metastasi linfonodali (Herr, 2001, 2002; Vieweg, 1999; Poulsen, 1998; Steven,2007). Anche in termini di estensione della dissezione linfonodale, secondo alcuni Autoriquando questa è confinata alla biforcazione aortica è in grado di migliorare la sopravvivenzadei pazienti con malattia organo confinata (Poulsen, 1998). In uno studio prospetticomulticentrico in cui il numero di linfonodi rimossi era di 43.1 ± 16.1, l'incidenza delle metastasilinfonodali era del 27.9. Dei pazienti con metastasi pelviche il 31% aveva anche positivitàlinfonodali in sedi più alte (Leissner, 2004). Ciò dimostra che la rimozione dei linfonodiaortici e sovra aortici, quindi la rimozione di un maggior numero di linfonodi, aumental'incidenza di metastasi linfonodali. Se una dissezione estesa migliori anche la sopravvivenzarimane molto controverso. Almeno in parte, non si può escludere che questo sia da attribuiread una migrazione di stadio, cioè all'assegnazione dei pazienti sottoposti a linfadenectomiaa categorie di rischio corrette, per effetto dell'analisi di un numero maggiore di linfonodi(Feinstein, 1984). Infatti, l'utilizzo di indagini molecolari per la ricerca di metastasiocculte produce lo stesso effetto, anche su un numero esiguo di linfonodi (Kurahashi,2006).Piuttosto, questi studi enfatizzano la necessità di una linfadenectomia meticolosa ai fini prognostici.La prognosi si esprime soprattutto sottoforma di percentuale di linfonodi positivi,tanto che una positività < 20% ha una prognosi nettamente migliore rispetto ad una positività> 20%. Secondo un ampio studio retrospettivo, la sopravvivenza a 10 anni è rispettivamentedel 47 % e del 17% (Stein, 2003). Non vi è nessun consenso circa il numerominimo di linfonodi da rimuovere. Uno studio ha dimostrato che, tra i pazienti con metastasilinfonodali, la rimozione di un numero minimo di 9 linfonodi è associata ad un guadagnosignificativo in termini di sopravvivenza a 5 anni: 39% rispetto a 16% (quando vengonorimossi meno di 9 linfonodi) (Herr, 2002). Inoltre, uno studio multicentrico focalizzato sullastandardizzazione della tecnica chirurgica, raccomanda che una media di 10-14 linfonodidovrebbero essere rimossi ed esaminati durante questa chirurgia (Herr, 2004).Inoltre, è fondamentale eseguire una linfadenectomia bilaterale poiché non sono infrequentimetastasi linfonodali controlaterali alla sede del tumore vescicale primitivo (Herr, 2001;Leissner, 2004). Al contrario, non vi è nessuna evidenza che una linfadenectomia estesa siacausa di maggiori complicanze rispetto ad una linfadenectomia limitata (Herr, 2002,Poulsen, 1998, Steven, 2007, Vieweg, 1999). Infine, la dissezione linfonodale in pacchettiseparati piuttosto che la rimozione “en-block” di tutti i linfonodi di ciascun lato rende l'analisianatomo patologica più facile e sembra associarsi alla rimozione di un maggior numerodi linfonodi (Stein, 2007; Bochner, 2001).URETRECTOMIAE' del 10% il rischio di recidiva di carcinoma uroteliale a carico dell'uretra anteriore in pazientisottoposti a cistectomia radicale e derivazione urinaria alla cute. Questo rischio è anchepiù alto nei pazienti affetti da malattia multifocale (Freeman, 1994). La percentuale scendeal 3.1% nei pazienti sottoposti a radioterapia (4.7% se si includono le recidive a carico del-230