Linee Guida COP - Casettagiovanni.it

seconda linea: risposte cliniche nel 23-29% e complete nel 4-13% dei pazienti (Moore,1997; Stadler, 1998).PolichemioterapiaLo schema terapeutico M-VAC (metotrexate, vinblastina, doxorubicin, cisplatino) ha rappresentatoil trattamento di riferimento fino alla fine degli anni ‘90. Questa combinazione hafrequentemente dato ottimi risultati con risposte cliniche in oltre il 70% dei casi, di cui, rispostecomplete nel 35% dei pazienti, e sopravvivenze globali di 10-16 mesi a seconda dellecasistiche, ma con tossicità elevate, talora mortali (Sternberg, 1985, 1989; Tannok, 1989;Boutan-Laroze, 1991; Igawa, 1994).Diversi trials clinici hanno confermato la superiorità dello schema M-VAC rispetto ad altrecombinazioni, come per esempio CMV (metotrexate, vinblastina, cisplatino) (Harker, 1985),e il CISCA (cisplatino, ciclofosfamide, doxorubicina) (Loehrer, 1992; Logothetis, 1990).Infine, l' EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) ha provatoa potenziare l'effetto del M-VAC, utilizzando formulazioni ad alto dosaggio, in associazione algranulocyte-colony stimulating factor (G-CSF). Sfortunatamente, il regime potenziato non hadato i risultati sperati (Sternberg, 2001).Negli ultimi anni, ha riscosso notevole consenso l'impiego dell'associazione tra cisplatino egemcitabina per il trattamento del tumore uroteliale metastatico. Tre studi di fase II hannoesplorato questa combinazione riportando risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con loschema M-VAC (Von der Maase, 1999: Kaufman, 2000; Moore, 1999), aprendo così la stradaad un trial clinico randomizzato di fase III, a cui hanno partecipato oltre 400 pazienti, cheha dimostrato l'equivalenza dei due schemi terapeutici in termini di efficacia clinica, attribuendoperò alla combinazione gemcitabina + cisplatino una ridotta tossicità (neutropeniae mucositi) e maggiore tollerabilità (Von der Maase, 2000). A seguito di questi risultati èpiuttosto unanime tra gli oncologi il consenso nel considerare la combinazione gemcitabina+ cisplatino lo “standard of care” per i pazienti con tumore vescicale metastatico.SECONDA LINEALa disponibilità di una ampia varietà di farmaci per il trattamento del carcinoma urotelialeavanzato consente, almeno nei pazienti idonei, un trattamento di seconda linea. Tuttavia, l'utilizzodei classici farmaci visti sin'ora ha portato a risposte che complessivamente non superanoil 20% dei casi. Più interessanti si mostrano i farmaci di nuova generazione, quale ilPemetrexed, agente citotossico impiegato nei tumori polmonari e nei mesoteliomi, la cuiefficacia è stata valutata in seconda linea nei tumori vescicali in un trial di fase II che ha riportatorisposte nel 28% dei casi con un buon profilo di tossicità ed una sopravvivenza mediadi 9.6 mesi (Sweeney, 2006). Un altro agente molto interessante è la Vinflunina, che è statagià testata come terapia di seconda linea riportando risposte nel 18% dei casi e sopravvivenzamedia di 6.6 mesi (Culine, 2006). Va peraltro tenuto presente, al di là dell'attività dialcuni nuovi farmaci, che la somministrazione di una seconda linea di chemioterapia neipazienti con carcinoma della vescica metastatico, è sempre molto difficile in quanto il loroperformance status è tale da far frequentemente considerare l'ulteriore chemioterapia soloun accanimento terapeutico.242