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Endometriosi I-II stadio AFSDa una ricerca condotta dal Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi, su 600 donnesottoposte a laparoscopia per sterilità (primaria o secondaria) una diagnosi di endometriosiè stata posta nel 30% dei casi; di queste il 51% erano allo stadio I (secondo la classificazioneAFS), il 22% allo stadio secondo e il 27% allo stadio III o IV.In uno studio clinico randomizzato, condotto su 341 donne affette da endometriosi lieve omoderata, nel quale la laparoscopia diagnostica veniva confrontata alla resezione/ablazionedi lesioni visibili, l’intervento chirurgico appariva superiore nel migliorare la fertilità 22 . Tuttaviala frequenza totale di gravidanze a termine nelle donne non trattate era pari a circa il 20%.Un recente studio condotto su 101 pazienti con prima diagnosi di endometriosi al I o II stadiodella classificazione R-AFS, confermata alla laparoscopia e con infertilità altrimenti nonspiegata della durata di almeno due anni, ha confrontato il non trattamento verso la resezione/ablazionedelle lesioni visibili (follow-up di un anno): nel gruppo resezione/ablazionele donne che hanno concepito sono state il 24%, contro il 29% nel gruppo nessun trattamento(differenza non significativa). Gli autori concludono che a tutt’oggi l’efficacia del trattamentochirurgico delle lesioni interne lievi non va considerata ben documentata 23 .Quale, allora, il ruolo dei trattamenti di induzione dell’ovulazione in queste pazienti? Qualeil ruolo dell’inseminazione intra-uterina?I dati presenti in letteratura a tale riguardo sono abbastanza pessimistici. Uno studio retrospettivodi Sinnika del 1999 24 riporta un tasso di gravidanza per ciclo di IUI + SO in donneaffette da endometriosi I o II stadio pari al 6,5%, molto inferiore al 15,3% riportato per i ciclicondotti in coppie affette da sterilità inspiegata. Tali risultati sono paragonabili a quelli riportatida altri autori 25 e confermati dalla metanalisi di Hughes 2 , il quale conclude che una diagnosidi endometriosi si associa ad una riduzione delle probabilità di gravidanza dopo IUI +SO di circa la metà rispetto alle altre indicazioni.I fattori che riducono la fertilità in caso di endometriosi lieve sono tuttora fonte di notevolicontroversie. All’endometriosi sono stati associati un’alterazione dell’ambiente follicolare 26 ,un’alterata qualità ovocitaria 27 , una riduzione del tasso d’impianto 28 . Martinez nel 1997 suggerìun effetto “gameto-tossico” dell’endometriosi 29 .Questi risultati e quelli pubblicati in relazione all’efficacia della FIVET 30 suggerirebbero la fertilizzazionein vitro come tecnica di scelta in donne affette da endometriosi.Una recente review inerente alla diagnosi di endometriosi e possibilità terapeutiche sostieneche l’inseminazione intrauterina associata ad induzione della superovulazione debba ancoraessere considerata appropriata in caso di infertilità da endometriosi minima o moderata 31 .Ripetuti insuccessi di induzione dell’ovulazione con rapporti miratiQuando l’anovulazione cronica è il fattore eziologico della sterilità di coppia, l’induzione dell’ovulazionecon rapporti mirati rimane il trattamento di scelta. Il tasso di ovulazione raggiungeil 70% per ciclo e il tasso di gravidanza il 30% per tentativo. In coppie in cui nonostanteuna buona risposta ovarica alla terapia medica non si sia ottenuta una gravidanza dopoun numero minimo di ovulazioni indotte (dai 6 ai 12 cicli) può valere la pena sostituire airapporti mirati l’inseminazione intrauterina in considerazione delle più alte probabilità di gravidanza2 , prima di ricorrere a trattamenti più invasivi e costosi quali la fertilizzazione in vitro.156