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Tabella 13. Preferenza nella scelta delle diverse fonti di energia per la litotrissia percutaneaPreferenza Tipo di energia LE GR1 Ultrasuoni 4 C2 Pneumatica 4 C3 Laser * 4 C3 Elettroidraulica * 4 C*La sonda laser e elettroidraulica vengono impiegate come prima e seconda scelta (Preferenza 1 e 2) con la strumentazione flessibile.La rimozione dei frammenti deve essere quanto più completa possibile per ridurre la possibilitàdi frammenti “sintomatici” e/o di recidive anche a breve termine. In casi di calcolosicomplessa, la bonifica completa può richiedere un secondo trattamento percutaneo(second-look) o un trattamento ESWL seguito da un second-look percutaneo (sandwitchtherapy).Al termine dell’intervento, è consigliabile derivare la via escretrice con una nefrostomia. Incasi non complicati, una alternativa è quella di drenare la via escretrice con uno stent ureteraletipo doppio-J (tubeless PNL) associando o meno l’applicazione di colle nel tramitepercutaneo o la sua diatermocoagulazione 13,16 (LE: 1b, GR: A)La PNL è indicata per calcoli di dimensioni superiori a 20 mm (300 mm 2 ) (1) (LE: 1b, GR:A). Per calcoli del calice inferiore ESWL, PNL e RIRS sono metodiche fra loro alternative condiversi tassi di successo, percentuali di complicanze e accettabilità dal parte del paziente 14,15(LE: 1b, GR: A).COMPLICANZELe complicanze maggiori, anche se poco frequenti, riguardano le lesioni degli organi limitrofi,che possono essere evitate con un corretto studio preoperatorio e con l’impiego dellapuntura ecoguidata. Recentemente, è stata data importanza alla posizione supina o semisupinaper ridurre la possibilità di lesioni del colon. Il sanguinamento è generalmente accettabile,se la puntura avviene sul piano corretto. La sepsi può comparire soprattutto in casodi trattamento di calcolosi infetta. La sindrome da “riassorbimento” è stata riportata per proceduremolto lunghe e indaginose. Queste complicanze vengono minimizzate con l’impiegodella “camicia di Amplatz” che garantisce il libero drenaggio del liquido di irrigazione consentendodi mantenere un flusso continuo con valori di pressione endorenale entro i limitidi sicurezza 1-13,17 . Per emorragie maggiori può essere necessario sospendere l’intervento eriprenderlo in un tempo successivo. Emorragie venose possono essere arrestate chiudendo,inizialmente, la nefrostomia nell’immediato postoperatorio. Emorragie persistenti o tardive,legate piuttosto a una lesione arteriosa o alla comparsa di una fistola artero-venosa vannoobbligatoriamente, e nell’immediato, indagate mediante angiografia superselettiva a cui farseguire un’eventuale embolizzazione 18 .Come la chirurgia a cielo aperto, anche la PNL può presentare vari gradi di difficoltà dipendentidall’anatomia del paziente, dalla situazione locale (es. diverticoli caliceali) o dal tipo dicalcolo (di grosse dimensioni, che occupi completamente il calice d’accesso; calcoli a stampo).In questi casi l’esperienza dell’operatore è di grande utilità, influenzandone i risultati.292