Linee Guida COP - Casettagiovanni.it

appaiano sufficientemente elastici, è consigliabile effettuare una anastomosi con l’aggiunta diun innesto dorsale (“graft augmented anastomosis”) per ridurre la tensione ischemizzante: ledue estremità uretrali sono anastomizzate fra di loro ventralmente ed all’innesto dorsalmente 31,40.Per le stenosi più lunghe (> 2 cm), non-obliterative il gold standard è rappresentato dall’uretroplasticadi ampliamento dorsale o ventrale con un’innesto-toppa (il cosiddetto “patch-graft”)di MB, con una percentuale di successo di circa il 90% 41 . L’ampliamento longitudinale dell’uretrabulbare può avvenire sul versante dorsale o su quello ventrale 42 . L’ampliamento dorsale puòessere realizzato tramite un approccio uretrotomico ventrale all’uretra (sec. Asopa) o tramite unapproccio uretrotomico dorsale (sec. Barbagli) 26, 27 . Nelle stenosi molto serrate può risultare utileconfezionare un doppio ampliamento dorsale e ventrale con preservazione del piatto uretrale 43 .I risultati delle procedure ventrali e dorsali sono similari e la scelta dipenderà dalla familiarità delchirurgo con una piuttosto che con un’altra tecnica. Tuttavia, nel tratto bulbare prossimale l’ampliamentoventrale sembra tecnicamente più facile e meno aggressivo 44, 45 .Alcuni studi hanno evidenziato il rischio di complicanze sessuali dopo l’anastomosi T-T (deficiterettile, alterazioni della sensibilità del glande, corda uretrale, ecc.) ed hanno così avviato il recentedibattito sulla tendenza ad impiegare le meno aggressive tecniche di ampliamento anche nellestenosi corte non obliterative, limitando le procedure anastomotiche alle sole stenosi corte obliterative43 .La facilità di prelievo e gli eccellenti risultati della MB hanno ridotto notevolmente l’impiego deilembi peduncolati nelle ricostruzioni bulbari. Tuttavia nelle stenosi lunghe, recidivanti e con notevolecompromissione della parete spongiosa la probabilità di successo degli innesti si riduce drasticamente.Alcuni Autori suggeriscono l’uso dei lembi cutanei penieni ma in realtà la chirurgiastadiata rappresenta la soluzione di necessità più idonea in una ricostruzione uretrale complessa.Le tecniche stadiate per la ricostruzione bulbare, ancor più che nell’uretra peniena, si avvalgonodell’impiego aggiuntivo di innesti cutanei o di MB per evitare l’uso della cute scrotale localeed ovviare alla crescita dei peli all’interno della neouretra 46 . In particolare la tecnica di Schereitercon l’innesto reticolato (“mesh graft”) di cute prelevata dalla coscia consente ampie ricostruzioni(algoritmo 2) 47 .Infine, nelle lunghe stenosi peno-bulbari con estesa spongiofibrosi il confezionamento di unauretrostomia perineale derivativa potrà risultare la soluzione di salvataggio più realistica anzichéricorrere ad eroiche ma utopistiche e complesse procedure chirurgiche 5, 48, 30 .Nelle stenosi bulbari prossimali a ridosso dell’uretra membranosa il trattamento chirurgico puòcausare un indebolimento del complesso sfinterico distale: il paziente deve quindi essere informatoche un’eventuale futura chirurgia prostatica con compromissione dello sfintere prossimaleresiduo (collo vescicale) potrebbe essere causa di incontinenza.ALGORITMO 2 PER IL TRATTAMENTO DELLE STENOSI URETRALI BULBARIStenosi corta, non obliterativa, primaria Uretrotomia endoscopicaStenosi corta, obliterativa Uretroplastica anastomotica con o senza innestiStenosi non obliterativa Uretroplastica di ampliamento dorsaleo ventrale con innestiStenosi lunga, con piatto uretrale inutilizzabile Uretroplastica stadiata con o senza innesti336