1 centro universitário senac - sp luiz augusto grando padilha ...

abertos, em cujo interior podem ocorrer perturbações potencialmente capazes de
desencadear incidentes, quase-acidentes e acidentes, e que adotam questões
abertas direcionadas para a identificação de perturbações e de suas origens são os
que propiciam investigações mais abrangentes.
Em muitas investigações de acidentes, entretanto, deparamos com situações
nas quais os trabalhadores têm dificuldades para identificar o que variou entre a
situação real de trabalho, descrita por procedimentos de segurança devidamente
afixados nas máquinas que operam e o trabalho que estava sendo executado no
momento do acidente. Percebemos que isso costumava ocorrer na empresa porque
as condições de segurança são extremamente frágeis, nas quais a confiabilidade do
sistema depende, quase que exclusivamente, do desempenho do trabalhador na
execução da tarefa.
Obtida a descrição do acidente, utilizando-se as regras do método,
organizavam-se os denominados fatores de acidente (variações e fatos habituais), a
partir dos quais elabora-se o esquema ou árvore de causas. A etapa seguinte é a de
leitura e interpretação da árvore objetivando retirar ensinamentos do episódio
ocorrido, com vistas à prevenção de outros acidentes com aspectos semelhantes, ou
não, ao que foi investigado.
138
Em relação às investigações de acidente realizadas pela empresa,
observou-se que as descrições são pobres, baseadas na concepção dicotômica atos
inseguros/condições inseguras, com amplo predomínio dos primeiros. As estatísticas
da empresa discriminam os setores de ocorrência dos acidentes, porém o método
revela causas como:
• vários fatores se interagem para a ocorrência dos acidentes, a maioria
variações, participando do acidente;