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1 centro universitário senac - sp luiz augusto grando padilha ...

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ANEXOS<br />

Formulário de Investigação de Acidentes<br />

CIPA<br />

CIPA<br />

Co Comissã Co Comissã<br />

missão missã o Interna Interna de de Prevenção Prevenção de de Acidentes<br />

Acidentes<br />

Investigação de Acidentes CAT Nº<br />

Tipo de acidente: ( x ) Típico ( ) Trajeto ( ) Doença<br />

Profissional<br />

Nome do Funcionário:<br />

Função: Motorista Setor: Seção: -<br />

Função exercida na hora do Acidente:<br />

Data do Acidente: Hora do Acidente: Após: horas de trabalho<br />

E<strong>sp</strong>ecificação do local do acidente:<br />

Agente causador:<br />

Parte do Corpo Atingida:<br />

Descrição do Acidente:<br />

1ª testemunha: 2ª testemunha:<br />

Causa do Acidente:<br />

Medidas Propostas (Prevenção):<br />

Execução das medidas propostas:<br />

Supervisor/Chefe de Turno<br />

Manutenção Mecânica –<br />

Manutenção Elétrica<br />

Outros:<br />

Conclusão – SESMT/CIPA<br />

Re<strong>sp</strong>onsabilidade:<br />

Nome do Supervisor: Assinatura/Data:<br />

Chefe de Turno: Assinatura/Data:<br />

Observações:<br />

Segurança do Trabalho Presidente da CIPA<br />

229

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