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• envolvimento efetivo do trabalhador, incentivado por meio de treinamento do grupo em habilidades para resolução de problemas; • um forte líder de projeto, com responsabilidade e autonomia; • flexibilidade organizacional, ou seja, abertura à exploração das causas dos problemas e à adoção de correções, mesmo quando estas impliquem ques- tionamento de decisões estratégicas; • consistência entre ações e metas estabelecidas pela organização; • comprometimento dos recursos com a resposta; • melhorar o conhecimento acerca da tarefa; • aumentar as possibilidades de antecipação de problemas, determinando as variáveis essenciais para o operador, dando-lhe informações sobre a evolução do processo, alargando o seu campo de controle e melhorando os dispositivos de aviso acerca dos momentos em que as variáveis críticas afastam-se da zona de segurança; • melhorar a percepção e o diagnóstico de erros concebendo sistemas tolerantes a erros e garantindo acesso a informações acerca dos estados intermediários do sistema antes do estado final em que pode manifestar-se o erro; • estabilizar as condições de funcionamento do sistema; • eliminar a atribuição de culpa ao autor do erro, de modo a diminuir dificuldades que podem surgir no trabalho daqueles que se dedicam à identificação de erros ocorridos; • a introdução de sistemas de ajuda à tomada de decisões, genericamente denominadas próteses cognitivas, capazes de ajudar o operador em seus pontos "fracos", incluindo dispositivos técnicos de aviso à população, melhorias de treinamento e suportes informatizados; 210
manutenção; • a inclusão de dispositivos de ajuda à memória de pessoal de • a incorporação, no sistema sócio-técnico, de defesas voltadas para a recuperação dos erros já ocorridos, dentre as quais cita o envolvimento de coletivos de trabalho, regulamentações, procedimentos, organização, gerenciamento e, enfim, da técnica. Podemos considerar que o conjunto de todas essas defesas é que irá conferir a organização um melhor desempenho e seu nível de segurança global, acrescentando ainda o pensamento sistêmico de não privar o operador de suas defesas naturais e não contrariá-Ias, além deixar o operador regular seu compromisso deixando-lhe o controle da situação e dos riscos a correr, favorecendo a visibilidade de suas próprias ações e das ações do sistema, para que ele regule eficazmente os riscos que corre e suas defesas e de modo coerente. O desenvolvimento das conclusões acima citadas partiu da reflexão dos casos registrados de acidentes de trabalho. São considerações que dependendo a forma de análise será de grande contribuição para a identificação dos fatores que possam estar levando à ocorrência de acidentes e gerenciamento de riscos. Este mecanismo também pode auxiliar tanto nos estudos na área de segurança e saúde do trabalhador, como os gestores responsáveis pela prevenção. A identificação de aspectos a serem investigados possibilita a definição de ações a serem adotadas visando à fiscalização, prevenção de novos acidentes e causas de doenças ocupacionais. A partir dos dados levantados passamos a refletir e levantar considerações importantes como da necessidade de investir constantemente nos estudos e 211
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