Fiabilidad de los predictores clínicos y de la biopsia de arteria ...

Fiabilidad de los predictores clínicos y de la biopsia de arteria temporal en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes
Joan Brunsó Casellas
Es importante destacar que en este importante grupo de pacientes lo que acabará
guiando el diagnóstico final será la intuición del clínico, la respuesta al tratamiento y
la evolución clínica.
El predominio de pacientes con muy baja prevalencia de enfermedad es evidente
cuando se analizan los resultados obtenidos por el algoritmo de predicción del
resultado de la biopsia, elaborado a partir de 11 variables, 3 selectivas y 8 que
presentaban asociación con la positividad de esta. Se calculó la probabilidad de cada
uno de los 342 pacientes de obtener un resultado positivo de la BAT. Ciento noventa y
siete pacientes presentaron menos de un 10% de probabilidad de positividad de la
BAT según este algoritmo. De éstos, solamente 6 pacientes fueron diagnosticados de
ACG al presentar un resultado positivo en la BAT. Cuatro de estos 6 pacientes no
presentaban clínica craneal pero sí buena respuesta al tratamiento esteroideo. Los
otros 2 pacientes debutaron con clínica oftalmológica. Por otra parte, 17 pacientes
presentaron más de un 90% de probabilidad de positividad de la BAT. El 100% de
estos pacientes fueron diagnosticados y tratados como una ACG. Pacientes con tan
alta sospecha serían tratados, casi con toda seguridad, a pesar de haber presentado
un casual resultado negativo de la biopsia.
Si extrapolamos estos resultados de forma experimental podríamos concluir que según
este algoritmo, se podría haber prescindido de 214 BAT (el 62.57% del total) con el
riesgo de error en 6 pacientes. El porcentaje de positividad de la BAT aumentaría
hasta el 38.28% (49 pacientes de 128 biopsias).
Además, es importante recalcar que existe en algunos casos una prevalencia muy
baja de entrada. En nuestro caso, un 12.57% de los pacientes que fueron sometidos a
una BAT presentaban como motivo de consulta/ingreso: “estudio” ( n=43). Ninguno de
estos pacientes presentó un resultado positivo de la BAT, y solo un paciente fue
diagnosticado de ACG. Se trata de pacientes con cuadros complejos, inespecíficos, y
con una probada baja prevalencia de enfermedad. En estos pacientes de baja
sospecha, un resultado negativo de la BAT rápidamente descarta el diagnóstico. En
contraposición a estos, un 7.3% presentaban como motivo de consulta/ingreso
“sospecha de ACG”. El 48% de estos pacientes (n=25) fueron diagnosticados de ACG.
Otro hecho que pone de manifiesto la presencia de un importante grupo de pacientes
de baja sospecha de ACG, lo constituye el inicio o no del tratamiento esteroideo.
Ninguno de los 85 pacientes en los que no se testó un tratamiento con esteroides
durante el proceso diagnóstico fue diagnosticado de ACG.
Estos resultados, junto con una prescripción generalizada de corticoterapia al alta en
estos pacientes, hace que la indicación de la BAT en pacientes de baja sospecha
preprueba pueda resultar controvertida y más si cabe en pacientes de edad avanzada.
Podríamos por tanto decir que más allá del potencial riesgo de esta enfermedad, en
ocasiones, el afán de lograr el diagnóstico por encima de la medicina basada en la
evidencia, podría ser motivo de debate.
Se observa que el reto diagnóstico no está tanto en los pacientes con una gran
sospecha de enfermedad, ni en los que la presentan muy baja; el reto se encuentra en
el rango de pacientes más amplio, aquel comprendido entre estos dos extremos.
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