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Fiabilidad de los predictores clínicos y de la biopsia de arteria temporal en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes Joan Brunsó Casellas Evidentemente, el diagnóstico no será establecido si no se sospecha la enfermedad, y ésta es una de las principales dificultades de la ACG. En la práctica clínica diaria, la combinación de la información clínica/analítica que conduce a la sospecha prebiopsia, muchas veces no proporcionan suficiente información específica para establecer el diagnóstico o para excluirlo. Además , en casos complejos, con síndromes generales inespecíficos en pacientes de edad avanzada donde no se halla diagnóstico, la BAT suele ser una prueba más entre una batería de pruebas diagnósticas. La sospecha clínica que conduce a la decisión de realizar una BAT es un juicio clínico que demasiadas veces es difícil de definir exactamente y de cuantificar con algoritmos. A modo de resumen y según lo establecido por el Colegio Americano de Reumatología, 55 se establece el diagnóstico de arteritis de células gigantes tras un resultado positivo en la biopsia de la arteria temporal o en su defecto por los criterios clínicos de la Sociedad Americana de Reumatología junto con un periodo de tiempo de seguimiento superior a los 12 meses, sin aparición de otras enfermedades que justifiquen los síntomas. 6.4.1.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 174 Es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial minucioso ya que existen numerosas enfermedades que puede mimetizar con la ACG. Un error diagnóstico puede comportar consecuencias muy graves al impedir un tratamiento más adecuado o incluso, someter gratuitamente al paciente a un tratamiento agresivo. Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Sjögren. Artritis reumatoide Polimiositis Hipotiroidismo. Enfermedad de Behçet Síndrome antifosfolípido. Poliarteritis nodosa. Churg-Strauss Síndrome de Wegener. Arteritis de Takayasu. Infecciones , especialmente víricas ( varicela zoster, parvovirus B19, herpes virus 6, herpes simplex…), tuberculosis, endocarditis, nocardiosis... Neoplasias. (mieloma, carcinomas, linfomas..) 32
Fiabilidad de los predictores clínicos y de la biopsia de arteria temporal en el diagnóstico de la arteritis de células gigantes Joan Brunsó Casellas Sarcoidosis. Angeitis primaria del sistema nervioso central. NOIA no arterítico. 6.4.2.-CRITERIOS CLÍNICOS – SOSPECHA PRE-BIOPSIA La presentación de la arteritis temporal puede ser extremadamente variable entre los diferentes pacientes (con una serie de signos y síntomas clínicos más comunes y otros más atípicos). Aunque la cefalea de reciente aparición está entre los síntomas más comunes (aparece en el 65%- 75% de los pacientes), la gran mayoría de adultos con dolores de cabeza no tienen arteritis de células gigantes. Inversamente, algunos hallazgos en la exploración física como las alteraciones locales en la exploración de la arteria temporal, la presencia de claudicación intermitente, las hiperestesias del cuero cabelludo, la disminución de la agudeza visual y otros más raros como la necrosis de lengua o del propio cuero cabelludo, resultan altamente sugestivos para la enfermedad pero están frecuentemente ausentes; por ejemplo, según un estudio, solamente el 34% de pacientes con arteritis temporal tiene claudicación intermitente. 20,150 Síntomas constitucionales como la fiebre, la fatiga, la anorexia, la pérdida de peso, y la presencia de una VSG elevada, se asocian a la arteritis temporal 20 pero son muy poco específicos. Muchas enfermedades que son mucho más comunes que la arteritis temporal (como por ejemplo: enfermedades infecciosas y malignas) puede presentarse con una clínica similar. El hecho de que la mayoría de los signos clínicos sean compartidos por otras enfermedades, y que la incidencia de la enfermedad sea relativamente baja, obliga a la realización de un estudio exhaustivo, y solo después de éste y en ausencia de un diagnóstico alternativo tomará peso la sospecha de una ACG (lo que implica la realización de diferentes pruebas diagnósticas con su consecuente gasto en tiempo y recursos económicos). En este tipo de enfermedades, el uso de predictores clínicos de la enfermedad puede ser de gran utilidad. En la ACG son especialmente útiles en el subtipo con afectación a nivel craneal, al presentar una clínica más florida que puede ser claramente sugestiva. 150,175,176 La integración de diferentes signos y síntomas clínicos permiten estudiar la probabilidad de la enfermedad previamente a la solicitud de una prueba invasiva como la BAT. En un meta-análisis con 2680 pacientes, se identificó una serie de signos y síntomas clínicos que se asociaban destacadamente la a la presencia de la enfermedad. En algunos casos, la historia clínica y la exploración física son altamente útiles para orientar y lograr el diagnóstico: la claudicación mandibular y las alteraciones en la exploración de las arterias temporales aumentan perceptiblemente la probabilidad de la enfermedad mientras que, por ejemplo, una arteria temporal normal lo baja algo (probabilidad negativa - cociente de 0.53). En este estudio destacan que el indicador más útil para descartar la enfermedad, fue la ausencia de una VSG elevada . 20 33
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