4.3.1 Sintesi e raccomandazioni - Biblioteca Medica

3.5. Graduazione (grading) delle
raccomandazioni
Uno dei caratteri fondamentali del processo di produzione di LG basate sulle evidenze
scientifiche è quello di definire il grado di validità delle informazioni da cui derivano le
raccomandazioni. Mutuando la terminologia del Manuale Metodologico del PNLG, in questa
pubblicazione si definiscono il Livello di Prova (LdP) la “probabilità che un certo numero
di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in modo tale da produrre informazioni
valide e prive di errori sistematici” e la Forza della Raccomandazione (FdR) la “probabilità
che l’applicazione nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento
dello stato di salute della popolazione” [1].
Non esiste uno scherma standard di grading delle evidenze accettato universalmente, ma
se ne conoscono oltre 10, proposti da altrettante agenzie o gruppi internazionali. Nel
sopraccitato manuale sono presentati 8 sistemi di graduazione promulgati dalle seguenti
organizzazioni:
a) Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (successivamente ripreso
dalla US Preventive Task Force Americana);
b) US Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ, già AHCPR);
c) Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN);
d) Mc Master University;
e) Centre for evidence based medicine (CEBM) di Oxford;
f) Centro per la valutazione della efficacia della assistenza sanitaria (CeVEAS);
g) American Heart Association (AHA);
h)American Society of Clinical Oncology (ASCO).
La differenza principale che contraddistingue le varie classificazioni è la rigidità della
dipendenza della FdR dal LdP. Si va da sistemi di classificazione che la fanno discendere in
modo assolutamente consequenziale ad altri nei quali la FdR viene “modulata considerando
la complessità del quesito, l’effettiva possibilità di condurre studi randomizzati sull’argomento
e la percezione socio-culturale del problema” [1].
Queste LG hanno adottato il metodo di grading sviluppato dal CeVEAS, centro di
riferimento per la Regione Emilia Romagna nel campo delle linee guida e della valutazione
dell’efficacia dell’assistenza sanitaria, che è stato adottato anche dal PNLG [1-15] {TAVOLA
3.5. -1}. Il sistema è stato scelto perché supera la rigida conseguenza tra qualità delle prove
(LdP) e la forza di raccomandazione, tenendo conto, oltre alla qualità delle prove scientifiche,
anche del peso assistenziale dello specifico problema, dei costi (cioè la quantità di
risorse necessarie per l’implementazione), dell’accettabilità (cioè la corrispondenza ai valori
sociali e professionali) e della praticabilità dell’intervento. Ciò permette di assegnare
raccomandazioni di tipo A anche in assenza di alti LdP e viceversa.
66