Medicinsk teknologivurdering af obstruktiv ... - Danske Regioner

More documents

Recommendations

Info

Medicinsk teknologivurdering af obstruktiv søvnapnø 1. Studie Inter- Studiebase* OSA Primære Ef- (kvalitet) § vention effektmål fekt ◊ (+) [71] Pirklbauer et al. (+) [72] MMA 1 RCT (vs. CPAP), 5 CT*, 22 OS Svær AHI + Sundaram et al. (++) [73] UPPP LAUP Pharyngoplasty RFA 4 RCT (OA ‡ , kir., kons.) 2 RCT (kons./kir.) 2 RCT (kir.) 1 RCT # (vs. sham/CPAP) Mild/moderat/svær Mild/moderat Moderat/svær Mild/moderat AHI, VAS AHI, ESS AHI AHI, ESS, QOL +/-/÷ +/- - +/-/÷ OS: observationelt studie (ikke-kontrolleret). CT: controlled trial. § Studiet tildeles en kvalitetsvurdering på baggrund af eksplicitte kriterier. Der opdeles i tre niveauer: ++, + og ÷. ◊ Angiver om der er fundet positiv (+), neutral (-) eller negativ (÷) effekt af interventionen. * Inkluderede studier, som sammenligner kirurgi med kirurgi, og studier, der ikke har en kontrolgruppe, refereres, men kan primært være hypotesegenererende. I enkelte CT'er sammenlignes postoperative effekter af kirurgi med præoperative effekter af CPAP/APAP. Dette kan betragtes som historisk kontrolgruppe, og er et svagere design end studier med parallelle kontrolgrupper. ** Effekten fandtes i observationsstudier. *** Effekten fandtes på ESS-score. ‡ Her var effekten til fordel for OA. # Woodson et al. [74] er inkluderet i Caples et al., Farrar et al. og Sundaram et al. AHI var lavere i CPAP-gruppen sammenlignet med RFA-gruppen (4,6 versus 16,8 - signifikant forskel fra baseline mellem grupperne til fordel for CPAP (P = 0,004)). Overordnet foreslås i de inkluderede systematiske reviews at velselekterede patienter med svær OSA kan have gavn af kirurgi, såfremt CPAP-behandling ikke tolereres eller accepteres af patienten [67-69;71]. Lin et al. bemærker således at multilevel-kirurgi ikke er en erstatning for CPAP, men et alternativ til patienter, der ikke kan affinde sig med CPAP eller andre behandlinger og dermed ikke har anden udvej end kirurgi [71]. Effekten af kirurgisk behandling findes i ikkekontrollerede studier eller studier, hvor sammenligningsgrundlaget er anden kirurgi. Lin et al. konkluderer, at sygdomsgraden (målt ved AHI/RDI) er en ringere prædiktiv faktor for effekten af kirurgi end præoperativ vurdering af anatomiske faktorer, som f.eks Mallampatieller Friedman-score (hvor bl.a. muligheden for at etablere frie luftveje vurderes), altså at præoperativ selektering af patienterne er vigtig for succesraten. Pirklbauer et al. [72] finder i en enkelt mindre RCT fra 2010 af Vicini et al. [75] ligeværdige effektforhold for CPAP og MMA hos patienter med svær OSA, hvorfor MMA både i RCT'en og reviewet (Pirklbauer) anbefales som et ligeværdigt alternativ til ventilationsterapi (bivirkningsprofiler inddrages her kun i mindre grad i konklusionen). Holty et al. finder ved sin analyse af 59 artikler signifikant effekt af MMA på OSA med forbedring af AHI i langt de fleste tilfælde (fra 64 til 9,6 i gennemsnitlig AHI) og 'helbredelse' (AHI under 5) i 43,2 % af tilfældene. Dertil signifikant bedring i dagtræthed og postoperativt blodtryk. De, som ikke blev kureret (AHI under 5), kom fra AHI på 68,3 præoperativt til 15,9 postoperativt (gennemsnit). [69] Side 54
Medicinsk teknologivurdering af obstruktiv søvnapnø Li et al. finder i en metaanalyse af næsekirurgis virkning på OSA ikke signifikant bedre AHI efter kirurgi, men signifikant bedre effekt på ESS og dagtræthed. Det bemærkes endvidere, at patienter medmindre tungestørrelse og mindre tonsiller havde bedre resultater efter næsekirurgi. [70] Et review af RFA's effekt på OSA sammenligner og pooler data fra RFA-operationer på forskellige anatomiske lokaliteter (tungebasis og bløde gane), hvilket ikke giver mening. Man konkluderer, at der er lavere RDI (repiratory distress index) postoperativt end hos de ikkeopererede. Man kan dog ikke tillade sig at konkludere, at effekten skyldes RFA i højere grad end den kirurgiske intervention som sådan. [68] Caples gennemgår forskellige typer øvre luftvejskirurgi hos OSA-patienter. I en enkelt artikel, hvor RFA er sammenlignet med sham-kirurgi er der ingen signifikant effekt af RFA. Til gengæld er der signifikant effekt af MMA og dertil konkluderes, at med hensyn til blød øvre luftvejskirurgi (ikke MMA) er der størst effekt hos patienter med lavere Mallampati-score. [67] Et Cochrane-review inkluderer udelukkende RCT'er, og det konkluderes her, at evidensgrundlaget ikke kan danne basis for den udbredte brug af kirurgi i behandlingen af uselekterede patienter med obstruktiv søvnapnø, og at man i betragtningen af den veldokumenterede effekt af CPAP på OSA, ikke kan anbefale kirurgi som primær behandling [73]. Dertil konkluderes det, at der er subgrupper af OSA-patienter, der kan have gavn af kirurgi, men at der kræves yderligere forskning med henblik på at lokalisere den specifikke årsag til patienternes luftvejsobstruktion, således at man i højere grad kan selektere patienterne til den rette type kirurgi. 'Udbredt kirurgi' for OSA forekommer i visse lande. Tal for Danmark findes ikke, men resultaterne af den spørgeskemaundersøgelse, der er foretaget i forbindelse med indeværende MTV, kan ikke betegnes som 'udbredt kirurgi' (jf. kapitel 6). Præoperativ tilgang, kirurgiske teknikker, patientudvælgelse og studiedesign er typisk ikke standardiseret i de inkluderede studier. Bivirkninger ved kirurgi MMA: Fraset umiddelbart postoperative komplikationer som blødning, infektion og smerter, ses paræstesier i ansigtet, primært i læber og/eller kind. Cirka 14 % har det fortsat efter et år [69;72]. Dertil er der dårlig afstemning af bid (malokklusion) i op til 44 % af tilfældene [70] samt kosmetiske bivirkninger i og med at patientens fysiognomi ændres. Sidstnævnte accepteres dog af de fleste [72]. UPPP: Ved klassisk UPPP, som beskrevet ovenfor, er den væsentligste bivirkning risikoen for postoperativ blødning, hvilket er en velkendt risiko ved tonsillektomi, som er et delindgreb ved UPPP. Dertil er risikoen for at få fødevarer i næsesvælget (rhinopharynx) samt recidiv af snorken/OSA de væsentligste bivirkninger til indgrebet. LAUP: giver ofte en arvævsdannelse og såfremt tonsillerne ikke er fjernet (fjernes ikke ved LAUP), kan disse medføre indsnævring og afstedkomme OSA hos patienter, der ikke havde det præoperativt. Side 55
Page 1 and 2:
Medicinsk teknologivurdering af obs
Page 3 and 4: Forord Denne medicinske teknologivu
Page 5 and 6: 6 ORGANISATION 72 6.1 Hovedkonklusi
Page 7 and 8: Medicinsk teknologivurdering af obs
Page 53: Medicinsk teknologivurdering af obs
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131:
www.cfk.rm.dk
show all

Medicinsk teknologivurdering af obstruktiv ... - Danske Regioner

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?