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328 INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA: FISIOPATOLOGÍA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
seguimiento; su valor normal es >200 µg/g de heces. Esta enzima no se degrada en su paso a lo largo del intestino y,
por tanto, su concentración refleja fielmente la función pancreática. Tiene mayor sensibilidad (98-100%) y especificidad
(93-100%), especialmente si se emplea la técnica de ELISA que utiliza anticuerpos monoclonales, y guarda excelente
correlación con los métodos invasivos. No se altera con la terapia sustitutiva y tiene una baja variabilidad intraindividual.
Determinación de enzimas séricas
Este método tiene el inconveniente de su menor sensibilidad y de no informar del grado de función residual del
páncreas exocrino. La tripsina inmunoreactiva (TIR) es la base del cribado neonatal y tiene interés fundamentalmente
en las primeras épocas de la vida, ya que se encuentra elevada en los recién nacidos y lactantes con insuficiencia
pancreática.
TESTs de aliento
Son métodos basados en la administración de substratos marcados con C14 o C13. Estos son digeridos por los enzimas
pancreáticos, principalmente lipasa, absorbidos, metabolizados y finalmente eliminados por el aire espirado
en el plazo de unas horas. El porcentaje de recuperación de 13CO 2
en aire espirado, medido mediante espectrometría
de masas o infrarrojos, se asume como el índice de función pancreática y/o absorción mucosa, dependiendo
del substrato administrado. Los más empleados son el test de aliento con 13-14C-trioleína, el test con 13Coctanoato
de colesterol y el test con 13C-triglicéridos mixtos (13C-MTG). En este último, que se ha considerado
un test simple, reproducible, seguro y no invasivo para la determinación de la eficacia de la digestión grasa, una
recuperación del CO 2
inferior al 45% indica la presencia de IPE, con una sensibilidad y especificidad del 94%, permitiendo
además la optimización de la dosificación del tratamiento sustitutivo enzimático de forma individual (10).
TRATAMIENTO ENZIMÁTICO SUSTITUTIVO
La llamada terapia de sustitución enzimática (TSE) es uno de los pilares en los que se basa el mejor pronóstico de
la enfermedad al controlar y reducir la malabsorción y mejorar la nutrición del paciente (3,11-13). Consiste en el
aporte oral de preparados que contienen enzimas pancreáticos.
Los preparados enzimáticos son productos utilizados desde hace años y que a lo largo del tiempo han ido variando
su composición en la búsqueda siempre de los más idóneos. Inicialmente, eran extractos crudos de páncreas
porcino, teniendo los inconvenientes de precisarse altas dosis, su escasa potencia y la desnaturalización por el
jugo gástrico, por lo que progresivamente se fueron desarrollando nuevas formulaciones. Actualmente se emplean
microesferas, que son extractos de páncreas de cerdo, que contienen lipasa y proteasa protegidas por una cubierta
entérica resistente al pH ácido capaces de resistir la acción proteolítica del estómago y, por tanto, realizar su función
en el duodeno.
Los preparados comerciales que se utilizan provienen de 2 tipos de sustancias: pancreatina y pancreolipasa, de
propiedades farmacológicas similares pero con diferente actividad enzimática. Los enzimas, lipasa, amilasa y proteasas,
se expresan en unidades y aunque existen diferentes farmacopeas, las de lipasa son equivalentes en todos
los sistemas de medida. La biodisponibilidad (14,15) de estos compuestos se puede ver afectada por una serie de
factores como son el origen de los enzimas y su proceso de manufacturación, la estabilidad y cubierta entérica, el
tamaño de las partículas de las microesferas, la producción de ácido gástrico, el pH intestinal, la motilidad intestinal
y las propiedades fisicoquímicas del jugo entérico y de las secreciones viscosas que se hallan presentes en la FQ.
Característicamente, deben reunir una serie de condiciones como son asemejarse al patrón fisiológico humano,
no ser inactivados o modificados por el medio ácido gástrico y conseguir altos niveles en duodeno, tener una