Programme et Résumés - Inra

glycémique permet néanmoins un classement des nutriments utiles pour choisir les nutriments
à plus faible pouvoir hyperglycémiant. Outre l’effet sur la glycémie postprandiale il a été
montré une bonne corrélation inverse entre index glycémique et HDLc.
Le saccharose, habituellement banni de l’alimentation du diabétique, n’a en fait pas un
index glycémique plus élevé que le pain blanc ou la purée. De plus pris au cours d’un repas
mixte lipido-protidique, son effet hyperglycémiant est largement amorti. On a pu montrer que
2 régimes comportant chacun 55 % d’hydrates de carbone mais pour l’un 19 % de saccharose
et l’autre moins de 3 %, n’induisent guère de différence significative au bout d’1 mois, ni en
ce qui concerne la glycémie à jeun, ni la postprandiale. Un apport de saccharose, limité à 5 ou
10 % de la ration calorique quotidienne peut donc être autorisé chez le diabétique (ANAES
mars 2000), à condition qu’il ne se substitue pas à des nutriments hydrocarbonés riches en
fibre.
Le fructose, seul monosaccharide naturel présent dans l’alimentation, a un index
glycémique très faible et a donc été proposé comme sucre de substitution. Effectivement si
l’on compare un régime isocalorique comportant 55 % d’hydrates de carbone et 20 % de
fructose, à un régime de même teneur globale en glucides mais comportant moins de 3 % de
fructose, le premier régime permet au bout d’un mois une diminution de 12.5 % de la
glycémie moyenne nycthémérale. Toutefois cette amélioration glycémique se fait au prix
d’une argumentation significative du LDLc et du cholestérol total. Une augmentation des
triglycérides a également été signalée ailleurs. L’usage préférentiel du fructose n’est donc pas
recommandé.
Chez les diabétiques de type 1, les problèmes sont radicalement différents. Ces patients
n’ont habituellement pas de dyslipidémie, quand ils sont bien équilibrés. Le même équilibre
global des rations glucidiques et lipidiques est recommandé comme pour les diabétiques de
type 2.
Par contre se pose le problème du contrôle de la glycémie postprandiale qui dépend
totalement de l’adaptation par le patient de ses doses d’insuline ultrarapides. Les schémas
d’insulinothérapie moderne de type basal-bolus conseillent en effet une injection systématique
d’insuline ultrarapide avant chaque repas. Les patients doivent être éduqués à évaluer leur
ration de glucide prandiaux. Deux méthodes peuvent êtres utilisées selon les habitudes des
équipes et des patients :
- soit une ration fixe de glucides est prescrite à chaque repas, le patient restant libre
d’échanger les glucides « équivalents », dans le respect de cette enveloppe globale prandiale.
La dose d’insuline rapide ou ultrarapide nécessaire sera rapidement définie et fixée et
correspond à la dose qui permet d’atteindre habituellement l’objectif glycémique postprandial
(souvent < 1.40, 1h30 à 2h00 après le repas),
- ou bien le patient est éduqué à pratiquer « l’insulinothérapie fonctionnelle », ce qui lui
permet une liberté alimentaire totale : un calcul simple permet de définir pour un patient
donné, la dose d’insuline ultrarapide nécessaire pour métaboliser entièrement une « portion de
glucides » (habituellement 20 g quelle que soit la nature du nutriment, parfois des portions de
10 ou de 12.5 g sont utilisées dans certaines équipes). Le patient est éduqué à répartir toute
son alimentation en portions glucidiques, le calcul des besoins insuliniques pour un repas est
alors aisé. Il faut éventuellement y ajouter une compensation en cas d’hyperglycémie
préprandiale (là encore un barème est précalculé pour chaque patient). La pertinence de la
méthode doit être régulièrement vérifiée par la mesure de glycémeis postprandiales.
Dans les 2 méthodes la régulation de la production hépatique interprandiale de glucose est
sous le contrôle d’une ou 2 injections d’insuline lente, ou du débit basal d’une pompe.
En conclusion
Université d'été de Nutrition 2003 – Clermont-Ferrand – 17-19 septembre 2003
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