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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…Autorité de santé ; l’amélioration de la pratique médicale sur les priorités conventionnelles, eten particulier sur les référentiels et recommandations publiés par la Haute Autorité de santé ».On pourra cependant noter que les débats autour de cette convention portaient essentiellementsur la revalorisation tarifaire et l’institution d’un médecin traitant mais pas sur l’évaluationdes pratiques. Il est possible que les médecins n’aient pas mesuré l’importance de ce dernierpoint (l’engagement dans une démarche d’évaluation des pratiques) dont l’objectif estd’améliorer la qualité et l’efficience des soins du système de santé français.Les sanctions sont également peu utilisées et vont rarement au-delà de la mise en garde desmédecins. Ainsi, le service médical de l’Assurance Maladie de la CPAM des Hautes-Alpes[22] avait adressé une lettre de mise en garde aux médecins qui prescrivaient du sulfate demorphine à des patients toxicomanes.Durand-Zaleski et Chaix [141] relèvent que pour « récompenser/sanctionner le fait de suivreune procédure recommandée », encore faut-il « que l’on puisse observer les pratiques demanière précise, ce qui est difficile et coûteux ». De plus, elles soulignent que le coût desactions d’incitation (montant de l’incitation financière et coût de l’évaluation) ne doit pasdépasser les coûts évités par l’application des recommandations.Des actions dirigées vers les médecins sont possibles pour faire converger les pratiques.Cependant les stratégies à privilégier ne sont pas identifiées et le domaine desincitations/sanctions est un domaine à explorer tant en terme d’efficience que d’acceptabilitépar les médecins.118
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.4.3A destination des établissementsLes actions correctrices concernant les caractéristiques des établissements sont principalementmenées par l’Agence Régionale d’Hospitalisation via le contrat d’objectifs et de moyens ainsique via les autorisations concernant l’installation de lits, de matériel d’imagerie,d’ouverture/fermeture de services sur le territoire régional. Elles peuvent également releverdirectement de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) par lapublication d’une circulaire.Par exemple, dans le cadre du programme national de développement des soins palliatifs2002-2005, la circulaire DHOS/02 n° 2004-257 du 9 juin 2004 relative à la diffusion du guidepour l'élaboration du dossier de demande de lits identifiés en soins palliatifs, rappelait que lacirculaire DHOS/02/DGS/SD5D/2002 n° 2002-98 du 19 février 2002 précisait l'organisationdes soins palliatifs et de l'accompagnement à domicile et en établissement. Notamment « il estnécessaire d'asseoir et de développer les soins palliatifs dans tous les services de soins (courtséjour, soins de suite et de réadaptation, long séjour...). Ce développement doit s'inscrireobligatoirement dans le projet médical et le projet d'établissement. Il permet le respect de lacharte du patient hospitalisé. ».Ceci illustre que des actions peuvent être menées à destination des établissements pourdiminuer les différences entre établissements, source de variabilité des pratiques.En conclusion du chapitre 4, il apparaît nécessaire de poursuivre la recherche dans cedomaine afin de mettre en œuvre des actions qui diminuent la variabilité des pratiques defaçon efficiente et avec un effet pérenne que ce soit en pratique de ville ou en établissementsde santé. De plus, il est prioritaire de définir des indicateurs élaborés méthodologiquement etqui soient opérationnels afin de pouvoir contrôler la variabilité des pratiques de façonefficace.119
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