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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…Malgré l’existence de l’évaluation des pratiques en France depuis une vingtaine d’années, lavariabilité des pratiques reste un problème non résolu en France en 2005. Sont analysées auchapitre 3 de la première partie de la thèse les causes et les conséquences de cette variabilitéainsi que, au chapitre 4, les actions mises en place pour la réduire, à défaut de la maîtrisercomplètement. Parmi celles-ci, l’audit clinique est un bon exemple de ce qui peut contribuer àfaire converger les pratiques à condition d’en respecter les différents points méthodologiques.C’est ce que rappelle un article publié dans le cadre de cette thèse et présenté au chapitre 4 dela première partie.En conclusion de cette première partie, nous mettons l’accent sur l’insuffisance d’exploitationdes différentes actions possibles pour maîtriser la variabilité des pratiques médicales. Cettesituation peut-être expliquée par un manque d’outils, un manque de cohérence entre les étudeset les différents intervenants dans l’évaluation, mais également un manque de volontépolitique. Le risque est donc grand que, à l’opposé des objectifs fixés par la politique de santéen France évoqués plus haut, une évaluation des pratiques qui ne serait pas suivie d’effets soitfinalement coûteuse et inutile. Il est certes plus facile de s’informer que de décider…** *Nous avons choisi d’illustrer cette première partie, théorique, par une seconde partie, pratique,traitant du dépistage de l’infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte en France. Lesraisons de ce choix sont multiples.Premièrement, le dépistage pose en 2005 des problèmes éthiques. En effet, il permet dedétecter précocement de plus en plus de maladies sans pour autant proposer pour chacuned’entre elles une prise en charge permettant de freiner l’évolution de celle-ci. C’est le cas parexemple du dépistage du cancer de la prostate qui permet la détection précoce de la maladiemais dont les conséquences en terme de prise en charge thérapeutique se limitent àl’information du patient et au suivi de celui-ci jusqu’à ce que la taille de la tumeur soitsuffisante pour être l’objet d’une intervention [13]. Ces annonces précoces de l’existenced’une maladie sans proposition de traitement immédiat ont des conséquences non24
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…négligeables sur le patient et son entourage (anxiété en particulier) pouvant retentir sur leurvie familiale, professionnelle et sociale et, par effet psychosomatique, sur leur santé même.D’un point de vue économique, un sur-dépistage s’apparente à un type de sur-qualité, à la foisinutile et cause d’un surcoût. Ce surcoût est triple, d’abord pour le système de soins quiorganise le dépistage, ensuite pour la société avec qui le patient et son entourage entretiennentdes relations étroites, et, enfin, de nouveau pour le système de soin qui prend en charge lesconséquences psychiques d’un diagnostic défavorable (prise d’anxiolytiques,d’antidépresseurs…) voire les accidents liés au dépistage (comme à tout acte médical).Dans le cas d’une infection survenant pendant la grossesse, les conséquences du dépistagesont d’autant plus importantes qu’elles concernent deux sujets, la mère et l’enfant à naître,entraînant des prises de décision graves concernant la poursuite ou non de la grossesse, et cecidans des situations d’incertitude médicale. L’enjeu éthique est ici important tandis que lascience ne peut aujourd’hui apporter de réponse fiable.Ceci met particulièrement en exergue la difficulté de l’exercice quand il s’agit de maîtriser lavariabilité des pratiques, c’est-à-dire, le plus souvent, d’en choisir une et de l’imposer ; maisaussi, et surtout, la nécessité d’une telle maîtrise quand la justification d’une pluralitépersistante des pratiques est éthiquement et socialement irrecevable.Deuxièmement, le dépistage en tant qu’activité de prévention des médecins appartient à l’undes objectifs prioritaires de la politique de santé telle que définie par la loi 2004-806 du 9 août2004 relative à la politique de santé publique.Troisièmement, le dépistage de l’infection à cytomégalovirus (CMV) chez les femmesenceintes était une question controversée en France au début de notre travail et requéraitl’évaluation de son intérêt.Enfin, ce sujet nous permettait de travailler en amont du processus d’élaboration d’unerecommandation, nous donnant ainsi la possibilité d’étudier les pratiques avant l’élaborationde la recommandation, puis de concevoir une méthode du suivi de la recommandation dès laphase d’élaboration permettant le pilotage des recommandations.25
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