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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…ne veut, médicalement parlant, strictement rien dire. Cette norme implicite présente donc lerisque d’entraîner un jugement biaisé de « bonne qualité des pratiques » [67]. Afin de couvrirce risque, une étape importante lors de l’élaboration des indicateurs consiste en l’élaborationd’un ou de plusieurs seuils (ou « standards ») [47] qui permettent de distinguer les pratiquessatisfaisantes des pratiques excellentes et insatisfaisantes à partir des connaissances (sur leprincipe de l’Evidence Based Medicine) et du jugement d’individus. Ceci implique d’utiliserdes méthodes qualitatives. Toutefois, la méthode pour fixer ces seuils ne fait pas l’objet d’unconsensus, il peut s’agir d’une méthode Delphi [68-70] ou de l’utilisation de focus groupes[71]. Les seuils ainsi fixés voient donc leur validité et fiabilité réduites du fait des limites desméthodes de consensus [72] et peuvent faire l’objet d’une réévaluation périodique [67]. Rantzet al. [67] soulignaient l’importance de fixer des seuils suffisamment hauts pour stimuler leséquipes tout en restant accessibles. La définition de seuils dans le cadre d’une évaluationdescriptive fut l’objet d’une de nos études de recherche au Canada. Ce sujet sera présentédans la section I.2.4 puisqu’il concerne également l’évaluation normative.56
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…— L’évaluation normativeDéfinition et exemplesL’évaluation normative [37] consiste à mesurer des écarts entre la pratique observée et unréférentiel, qu’il s’agisse :- d’un texte réglementaire [27 , 28]Par exemple, l’étude de la conformité des dossiers patients dans 15 établissements enAquitaine, étude réalisée par le CCECQA [27], avait notamment utilisé comme référentiel uneréglementation détaillée. Celle-ci comprenait le décret relatif aux règles de fonctionnementdes centres hospitaliers et des centres locaux (décret n°74-27 du 14 janvier 1974), la circulairerelative aux droits des patients hospitalisés (circulaire n°95-22 du 6 mai 1995), le décretrelatif au dossier médical et à l’information des personnes accueillies dans les établissementsde santé publics et privés (décret n°92-329 du 30 mars 1992) et le décret relatif aux actesprofessionnels et à l’exercice de la profession infirmier (décret n°93-345 du 15 mars 1993).Cette étude avait montré une variabilité de la qualité et du contenu des dossiers selon lesétablissements et des écarts par rapport à la norme. Par exemple le taux de dossiers pourlesquels l’ensemble des documents relatifs à l’admission étaient présent variait de 61,2% à97,2% avec une médiane à 97,8%.- d’une recommandation professionnelle élaborée par une société savante [21 , 22 , 29]Par exemple, dans le cadre de l’étude de l’Assurance Maladie portant sur la prise en chargebucco-dentaire des patients à risque d’endocardite infectieuse, le référentiel était constitué parles recommandations émises par la Société de pathologie infectieuse de langue française [73].Cette étude a montré une variabilité de la prise en charge de ces patients et des écarts parrapport au référentiel avec notamment : une absence de suivi bucco-dentaire pour plus de lamoitié des patients à risque d’endocardite infectieuse et un état bucco-dentaire des patientsnon satisfaisant pour les ¾ des patients non suivis [22].57
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Université Victor Segalen Bordeaux
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