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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.3.2Les conséquences de la variabilité des pratiquesLes conséquences de la variabilité des pratiques ne sont pas mesurées de façon systématiqueen France. Elles peuvent consister en une sur-utilisation [135], sous-utilisation [136] ou dysutilisationdes ressources ou des pratiques médicales qui relèvent des questions du typetrop/trop peu, approprié/non approprié, futile/inutile, nécessaire/non nécessaire [85]. Lesconséquences peuvent être classées en trois catégories : médicale, humaine et économique,qui sont le plus souvent intriquées.— Les conséquences médicalesLes conséquences médicales de la variabilité des pratiques sont pour certains patients uneperte de chance (s’ils ne bénéficient pas de la pratique recommandée alors que le rapportrisque/bénéfice est favorable) ou une exposition à un risque inutile (si le rapportrisque/bénéfice de la pratique médicale réalisée est défavorable pour le patient). Ceci peutaboutir pour le médecin à des problèmes médico-légaux voire à la réalisation d’un procès enresponsabilité, à la demande du patient. En effet, on observe une judiciarisation des relationsmédecin-malade.Pour ce qui est des effets secondaires des médicaments ou des examens complémentaires, ilssont pour la plupart répertoriés mais la part évitable n’est pas mesurée. Par exemple, on neconnaît pas l’impact d’un nouveau médicament sur la santé de la population, impact qui inclutla variabilité des pratiques médicales et l’observance du patient. LA HAS (l’ex commissionde la transparence) émet un avis sur le service médical « attendu » mais des études sontnécessaires pour mesurer le service médical effectivement rendu. C’est la raison pour laquellele GIS « évaluation épidémiologique des produits de santé » a été créé avec notammentl’étude CADEUS présentée plus haut sur l’utilisation des anti-inflammatoires. Ces évaluationsdes médicaments après leur mise sur le marché permettent, d’une part, d’identifier desévénements indésirables non connus préalablement à l’AMM et, d’autre part, de mesurer lerespect ou non de la population cible et des conditions de prescription et d’utilisation.92
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…— Les conséquences humainesAux conséquences médicales, s’ajoutent des conséquences humaines pour le patient,notamment d’ordre psychologique. On peut citer le stress et l’incommodité causés par la miseen route d’un traitement ou la réalisation d’examens complémentaires alors que ceux-ci nesont pas recommandés, le rapport bénéfice/risque s’avérant négatif pour le patient. Ainsi,Phelps [137] pose le problème de la relation entre variabilité des pratiques médicales et pertede bien-être.Par exemple, la réalisation d’examens complémentaires injustifiés et non recommandéspendant le suivi de la grossesse occasionne une anxiété chez la femme enceinte et peut avoirdes répercussions importantes sur la poursuite ou non de la grossesse en l’absence dejustification scientifique [138].— Les conséquences en terme d’utilisation des ressourcesLes conséquences de la variabilité des pratiques sur l’utilisation des ressources concernentnon seulement les dépenses de la sécurité sociale (via l’Assurance Maladie) et des ménagesmais également les recettes de l’industrie et des professionnels de santé. Le point de vueconsidéré est donc important car il entraînera des conclusions différentes, voire opposées. Parexemple, la variabilité des pratiques médicales peut être suivie, d’une part, de conséquenceséconomiques positives pour les industriels qui proposent un acte, un dispositif médical, unetechnologie ou un médicament qui n’a pas fait l’objet d’une recommandation favorable (et quine serait donc pas utilisé si les pratiques médicales convergeaient vers la recommandation) ;mais aussi, d’autre part, de conséquences négatives sur le budget des ménages et del’Assurance Maladie. Cependant, certains médicaments ayant été retirés du marché pour desproblèmes de pharmacovigilance survenus alors que les règles de bon usage n’étaient pasrespectées (contre-indications, associations médicamenteuses…), l’industriel lui-même n’apas toujours intérêt à augmenter ses ventes.Il n’existe pas, ou très peu, de données de coût permettant de chiffrer les conséquenceséconomiques des défauts de qualité [139]. Ces défauts de qualité peuvent résulter, danscertains cas, de la variabilité des pratiques. Ainsi le rapport élaboré par le CCECQA, encollaboration avec l’ANAES, sur les coûts de la qualité et de la non-qualité des soins dans lesétablissements de santé [139] répertorie les différents événements coûteux en établissement de93
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