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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…déterminants de la variabilité des pratiques ; mais il reste à résoudre le problème decompatibilité avec leur nécessaire protection par la législation française.Puisque les multiples conséquences de la variabilité des pratiques sont connues (perted’efficacité, d’efficience, de sécurité, d’équité), on peut regretter qu’elles n’aient pas faitl’objet de mesures précises. Ainsi, il n’existe pas de données économiques chiffrant lesconséquences de la variabilité des pratiques et du non respect des recommandations.L’hypothèse de départ quant au caractère pernicieux de cette variabilité est une hypothèsejustifiée par le bon sens et l’éthique, mais elle gagnerait à être quantifiée. Ne serait-ce quepour aider à fixer des objectifs opérationnels et motiver les différents intervenants.Les actions mises en œuvre pour faire converger les pratiques médicales vers une pratiqueoptimale consistaient essentiellement, jusqu'en 2005, en l’élaboration de recommandationsprofessionnelles. Cependant, la stratégie la plus efficiente pour la mise en œuvre de cesrecommandations n’est pas connue et les conditions de suivi de ces recommandations, ainsique le contrôle de leur application, ne sont pas encore bien codifiés. Enfin, on a pu constaterque la diffusion de ces recommandations se heurtait à la non-appropriation de celles-ci par lesprofessionnels. Les facteurs associés à cette non-appropriation ont été identifiés (facteurs liésaux recommandations, à l’environnement humain et organisationnel) mais leur partexplicative n’est pas connue ce qui limite la priorisation des actions.En France, l’application de certaines recommandations est évaluée notamment par le servicemédical de l’Assurance Maladie ou les URML. Mais ces évaluations impliquent le plussouvent la réalisation d’un audit pour collecter toutes les informations nécessaires, ce qui estcoûteux et pénalise ces démarches. Or, on peut estimer que les données de l’AssuranceMaladie sont sous-exploitées à ce jour. Elles devraient à l’avenir être traitées dès l’élaborationd’une recommandation afin d’identifier si ce système d’information peut permettre le contrôlede l’application de la recommandation et optimiser ainsi ce processus de contrôle. De plus, lamise en place de la Classification Commune des Actes Médicaux devrait améliorerl’information disponible dans les bases de données informatisées de l’Assurance Maladie etfaciliter la mesure d’indicateurs décrivant les pratiques médicales. On regrettera, toutefois,que la séparation des données de remboursement des données médicales constitue une limitede ce système d’information.Au-delà des données, c’est la méthode même de contrôle de l’application desrecommandations qui fait encore défaut aujourd’hui. Ce contrôle devra comprendre le suivi de122
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…l’application des recommandations mais également les incitations, voire les sanctions, defaçon à faire réellement converger les pratiques vers la pratique optimale.Enfin, même si le critère économique ne saurait être le critère ultime en santé publique, il estimportant que tout le processus ainsi retenu (évaluation des pratiques, recommandationdiffusion,contrôle) ne soit pas plus coûteux que les conséquences de la variabilité despratiques. Pour une pratique donnée, l’on peut identifier cinq coûts à prendre enconsidération :• le coût de définition d’une norme (coût d’étude) ;• le coût de mesure de la variabilité des pratiques (coût d’information) ;• le coût de cette variabilité (coût de ne rien faire) ;• le coût de la diffusion de la norme (coût de décision) ;• le coût du contrôle de l’application de cette norme (coût récurrent) ;Schématiquement, l’alternative en la matière présente les deux termes suivants : soit le coûtde la variabilité est inférieur ou égal à la somme des autres coûts, dans ce cas la justificationéconomique disparaît ; soit il est supérieur, et la maîtrise de la variabilité des pratiques ytrouve une justification économique. Bien sûr, ce schéma doit être affiné et complété ; enparticulier, l’estimation d’un coût a lui-même un coût qui n’est pas toujours négligeable etdont l’amortissement doit être pris en compte.L’un des coûts les plus délicats à estimer est sans doute celui de la variabilité des pratiques.Pour y parvenir, il faudrait tout d’abord estimer le coût de ses conséquences sur une périodedonnée à partir d’un échantillon représentatif de l’ensemble des patients. Il conviendraitégalement de considérer la possibilité d’une évolution de l’utilisation des données del’Assurance Maladie par les chercheurs, les épidémiologistes et les professionnels de santépublique en collaboration avec les spécialistes de l’Assurance Maladie. Enfin, il seraitnécessaire de disposer d’une modélisation économique des parcours du patient pour lesdifférentes pathologies, dans la suite des travaux entamés à la Haute Autorité de santéconcernant les affections de longue durée.123
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