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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.1.4Les producteurs de soins— Les établissements de santéLes établissements de santé réalisent également des évaluations multicentriques des pratiquesmédicales en France.L’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) [23], comprenant 39 hôpitaux ougroupes d’hôpitaux publics, a ainsi réalisé des évaluations dans le domaine de la prévention(prophylaxie de la thrombose veineuse en chirurgie), du diagnostic (prescriptions d’examensradiologiques de la cheville en service d’urgences) et de la thérapeutique (prise en charge dela douleur en service de chirurgie, prescription d’antibiotiques…).Ces études sont réalisées à des fins opérationnelles, afin d’améliorer la qualité des pratiquesmédicales au sein de l’AP-HP, mais également à des fins de recherche afin d’évaluer lesméthodes de mise en œuvre des recommandations et l’impact des recommandations.Ainsi, dans l’étude portant sur la prescription des radiographies de cheville [24], l’objectif del’étude était premièrement d’évaluer l’impact des règles d’Ottawa sur ces prescriptions etdeuxièmement d’évaluer l’utilisation des posters seuls comme rappel de la recommandationaprès la période d’intervention. Deux groupes furent constitués pour l’étude : un groupetémoin, sans intervention, et un groupe avec intervention. Cette dernière comprenait uneréunion d’information (présentation de l’étude) et de formation des professionnels aux règlesd’Ottawa, l’affichage de posters, la remise de plaquettes aide-mémoire et l’utilisation defiches d’examen de la cheville. L’étude avant-après montrait une diminution significative desprescriptions de radiographies de cheville pendant et après l’intervention dans le groupe avecintervention ainsi que l’effet bénéfique des posters seuls pour maintenir l’effet del’intervention à court terme. Cette étude a ainsi permis d’une part d’améliorer la prise encharge des patients et d’autre part de tester un mode de rappel de la recommandationpréconisée.L’AP-HP présente l’originalité de s’être dotée d’une structure d’évaluation propre, le Comitéd’Evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT), dédié à l'évaluationdes dispositifs médicaux et à la diffusion des innovations technologiques. Le CEDIT s’estdéjà positionné au niveau international : il constitue en 2005 la seule structure d’évaluationfrançaise membre de Euroscan (réseau européen d’évaluation des technologies émergentes) et36
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…constitue avec la Haute Autorité de santé, les deux structures d’évaluation françaises membresdu réseau INAHTA (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)qui est un réseau international d’évaluation des technologies en santé.Le Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine 1(CCECQA), créé en 1996, regroupant plus de 50 établissements publics et privés [25, 26],élabore et coordonne des études multicentriques d’évaluation des pratiques médicales au seindes établissements adhérents.Les études portent sur différents domaines : l’organisation (le dossier patient [27], latraçabilité des produits sanguins labiles [28]), la prévention (le bilan préopératoire [29]) ; lediagnostic (la prescription du bilan thyroïdien [30], la prescription du bilan myocardique), letraitement (la prise en charge des Schizophrènes [31]).Ces études sont réalisées à des fins opérationnelles pour améliorer les pratiques au sein desétablissements adhérents mais également à des fins de recherche. Ainsi, le projet portant surl’optimisation des prescriptions du bilan thyroïdien comprenait d’une part l’élaboration de larecommandation [32], la diffusion de cette recommandation, la mesure de l’impact de cetterecommandation avec la réalisation d’une étude avant-après intervention avec groupe decomparaison et d’autre part, l’identification de la meilleure méthode de diffusion de larecommandation (comparaison de l’utilisation de la plaquette aide-mémoire, de la fiche deprescription et du document présentant la recommandation, seuls ou en association) [30].Cette étude a ainsi amélioré la connaissance des professionnels de santé et l’appropriation desbonnes pratiques de prescription du bilan thyroïdien (objectif d’amélioration des pratiques).De plus, elle a permis d’identifier le support d’information ayant le plus d’impact sur lespratiques (objectif de recherche).Ces deux structures, l’AP-HP et le CCECQA, présentent l’avantage de pouvoir mobiliser ungrand nombre d’hôpitaux dans le cadre d’études d’évaluation des pratiques utilisant uneméthode commune. Leurs objectifs sont d’une part la recherche avec l’évaluation detechnologies innovantes avant leur diffusion dans l’ensemble des établissements (action duCEDIT principalement), d’autre part l’amélioration des pratiques avec la réalisation d’auditdes pratiques et la proposition d’outils de mesure à un ensemble d’établissements, permettant1www.ccecqa.asso.fr37
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