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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.4.1A destination des patients— Actions sur les connaissances des patientsDes actions d’information des patients ont été mises en œuvre afin d’améliorer leursconnaissances et agir d’une part sur l’hypothèse de la demande induite (en diminuantl’asymétrie d’information entre le médecin et le patient) et d’autre part sur l’observance et lespréférences du patient.L’Assurance Maladie lance régulièrement des campagnes d’information à destination despatients. Ainsi l’URCAM Ile de France [22] a fait remettre une plaquette d’information auxpatients, via leur médecin, portant sur la douleur chronique et sa prise en charge. Cette actiona été mise en place suite à l’étude de 2002 montrant une prise en charge non optimale de cespatients. De même, une action d’information et d’éducation des patients traités par antivitamineK a été mise en œuvre par l’URCAM du Limousin, en leur remettant, via leurmédecin, un carnet de suivi [22].Les patients peuvent également se procurer des informations sur l’Internet. Afin de garantir laqualité de ces informations, la HAS doit édicter des règles de bonnes pratiques afin depermettre la certification des « sites informatiques dédiés à la santé » (loi n°2004-810 du 13août 2004). La loi relative à l’Assurance Maladie (loi n°2004-810 du 13 août 2004) précise :« A compter du 1 er janvier 2006, cette certification est mise en œuvre et délivrée par unorganisme accrédité attestant du respect des règles de bonnes pratiques édictées par la HauteAutorité de santé ». Reste à s’assurer que ces informations sont bien assimilées compte tenudes catégories socio-professionnelles.— Autres actionsEn dehors de l’amélioration des connaissances des patients, d’autres actions ont été mises enœuvre pour agir sur le comportement des patients, notamment l’organisation duremboursement des soins et dans certains cas l’application de sanctions.Ainsi Durand-Zaleski et Chaix [141] notent que « le taux de remboursement, par l’AssuranceMaladie, des biens et des services de santé représente donc la principale incitation financièrecollective ». De même, les mesures précisées dans la loi relative à l’Assurance Maladie (loi96
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…n°2004-810 du 13 août 2004) devraient permettre au médecin traitant de pratiquer enconformité avec les recommandations sans craindre une perte de clientèle liée à la nonréponseà des attentes injustifiées de certains patients. Ceci devrait réduire une part de lavariabilité médicale liée aux préférences du patient. Cependant le patient pouvant changer demédecin traitant dès qu’il le souhaite, il est possible que cette facilité soit utilisée par ceux-làmême dont on cherchait à diminuer le nomadisme médical.Les sanctions à type de cessation de remboursement sont également utilisées par l’AssuranceMaladie lorsque des patients sollicitent le remboursement de prestations non justifiées etqu’aucune autre action efficace n’est possible. Ainsi, la CPAM des Hautes-Alpes [22] a cesséle remboursement du sulfate de morphine en 2001 et 2002 aux patients toxicomanes ayantbénéficié d’un remboursement pour sulfate de morphine hors AMM. Ces patientstoxicomanes ont été identifiés à partir des données de remboursement. Il s’agit ici d’arrêterdes pratiques non justifiées. Ces pratiques injustifiées contribuent à la variabilité des pratiquesde prescription et relèvent du non respect des recommandations. De ce fait, il estindispensable de prendre les mesures permettant d’y mettre un terme.I.4.2A destination des médecins— Actions sur les connaissances des médecinsUn des principaux outils pour faire converger les pratiques médicales vers la pratiqueoptimale est l’élaboration de recommandations professionnelles fondées sur les données de lascience et l’avis d’experts. La définition utilisée en France pour les recommandationsprofessionnelles est celle de l’Institute of Medicine aux Etats-Unis [142] qui les définitcomme « des propositions développées avec une méthode explicite pour aider le praticien etle patient à chercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données »[143]. Elles présentent ainsi clairement « les interventions et les stratégies qui sontappropriées, celles qui ne le sont pas ou plus, et celles pour lesquelles il existe unecontroverse » [142].LA HAS est chargée de l’élaboration des recommandations professionnelles dans le champ dela santé. Aux recommandations qu’elle élabore, vient s’ajouter la « base de recommandationsfrançaises » (BRF) qui a pour but de mettre à disposition des professionnels de santé toutes97
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