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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…rigueur de l’élaboration de la recommandation, la clarté et la présentation, l’applicabilité de larecommandation et l’indépendance éditoriale. Cette grille est utilisée par la HAS pour évaluerles recommandations diffusées sur la « base française d’évaluation en santé » (accessible surle site Internet de la HAS).On peut toutefois opposer trois limites à l’utilisation de cette grille. Premièrement, ellen’évalue pas l’impact pratique de la recommandation (il s’agit d’une évaluation théorique dela recommandation). Deuxièmement, elle donne lieu au calcul de scores pour chaque domainesans pondération des questions en fonction de leur importance pour la validité et parconséquent l’opposabilité de la recommandation. Par exemple, pour le calcul du scorecorrespondant au champ « rigueur d’élaboration de la RPC », l’item « les bénéfices, les effetssecondaires et les risques en terme de santé ont été pris en considération dans la formulationdes recommandations » a le même poids que l’item « une procédure d’actualisation de la RPCest décrite ». Troisièmement, les scores par domaine ainsi obtenus peuvent être utilisés pourcomparer les recommandations entre elles mais il n’est pas possible d’identifier un seuilpermettant de distinguer les bonnes des mauvaises recommandations, ce qui limitel’utilisation de ces scores.L’évaluation normative pose également le problème de la définition de la variabilitéacceptable, reflétant une pratique de qualité satisfaisante, et de la variabilité inacceptable,reflétant une qualité des soins peu satisfaisante. Soit on considère qu’aucun écart ne doit êtreobservé entre une pratique observée et le référentiel : le seuil est alors nul (aucun écart) oumaximum (100% des dossiers complets par exemple). Soit on considère une certaine part dela variabilité acceptable et la définition du seuil est alors à préciser. En effet on pourraitadmettre qu’aucune variabilité ne devrait exister en ce qui concerne le déroulement d’un actemédical pour lequel il existe une procédure établie, mais il est difficile de refuser toutevariabilité dans le choix d’une pratique médicale, la décision médicale ayant lieu le plussouvent en situation d’incertitude médicale liée pour une part aux données de l’examenclinique du patient. La limite posée par la nécessité de définir un seuil dans le cadre del’évaluation normative rejoint la limite précédemment discutée dans le cas de l’évaluationdescriptive. Nous détaillerons ce point dans la section I.2.4. « Définition d’un seuil ».En conclusion, l’évaluation normative présente l’avantage d’identifier des écarts entre unepratique observée et une recommandation considérée comme étant la norme, permettant ainsila mise en œuvre d’actions correctrices de ces écarts. Elle présente les limites liées à la60