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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…L’évaluation des pratiques et de leur variabilité contribue à la vérification de l’atteinte desobjectifs du système de soins. Ces principaux objectifs, tels que définis par l’OMS [8], sontd’améliorer la santé de la population et des individus, de répondre aux attentes de lapopulation et d’assurer l’équité des soins et de la contribution financière. L’atteinte de cesobjectifs très généraux requiert du système de soins d’être efficace et efficient, de garantirl’accessibilité et la sécurité des soins, l’adéquation de l’offre à la demande, la continuité dessoins, le respect des délais, la prévention et la détection précoce. Ce sont là autant dedimensions de la performance des soins, décrites par la Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations (JCAHO) [9], qu’il convient de prendre en compte commeobjectifs intermédiaires. Or, du constat de la variabilité des pratiques est née l’idée, comme lenotait Kerleau [10], que « si les réponses apportées par les professionnels s’écartent les unesdes autres, sans justification médicale, c’est que certaines d’entre elles sont non appropriéeset, en tant que telles, contraires aux objectifs du système de soins ». En effet, quand elle n’estpas justifiée par l’hétérogénéité des patients, l’hétérogénéité des pratiques s’oppose àl’efficacité, à l’efficience (rapport entre le coût et les avantages pour la population concernée)et parfois à la sécurité même du système de soins. Sur un plan général, c’est aussi la questionde l’équité du système de soins qui est posée.Certes, une partie de l’hétérogénéité des pratiques est irréductible et il ne s’agit pas de la niernon plus de la contester ; l’on peut au contraire distinguer principalement deux causes de cetteirréductibilité. Il s’agit d’une part de la diversité des patients et des présentations cliniques desmaladies et, d’autre part, de l’insuffisance de données scientifiques consensuelles et parconséquent d’une absence de stratégie unique de prise en charge face à un cas clinique donné.En ce sens, l’exercice médical demeure, pour une part, du domaine de l’art. Un article publiédans le cadre de cette thèse souligne l’importance de prendre en considération lescaractéristiques des patients pour élaborer des indicateurs de qualité des soins et comparer desétablissements. Cet article est présenté au chapitre 2 de la première partie de cette thèse.20