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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…Comme exemple d’enquête transversale, on peut citer l’étude réalisée par l’URML Aquitaineen 2002 sur la prescription du bilan pré-anesthésique [34]. Il s’agissait d’une enquêtetransversale descriptive des prescriptions « un jour donné ». Cette étude multicentriqueincluait tous les patients ayant bénéficié d’un acte impliquant un médecin anesthésisteréanimateur dans tous les établissements privés d’Aquitaine, hors structures à but non lucratif.Les pratiques étaient comparées à ce qui était recommandé dans la recommandation del’ANDEM [92] et aux résultats obtenus en 1996 lors d’une étude similaire. Cette étudemontrait une amélioration des pratiques (avec une augmentation du nombre de consultationset la diminution des prescriptions non recommandées) et identifiait des points à améliorercomme le respect du délai minimum de 48 heures entre la consultation et l’acte diagnostiqueou thérapeutique.Le choix du type d’enquête (prospectif, rétrospectif ou transversal) dépend de multiplesfacteurs, notamment de la question posée, de la possibilité d’obtenir des donnéesrétrospectivement ou non, des moyens disponibles (humains, financiers) et des contraintes detemps. En effet, chaque type d’enquête présente des avantages et des inconvénients [93] quenous ne détaillerons pas ici.La nature des pratiques évaluéesCes études peuvent évaluer les pratiques observées ou déclarées.L’évaluation des pratiques observéesL’évaluation des pratiques médicales observées peut être réalisée en analysant les dossiers, lesdemandes d’examens complémentaires ou d’autres documents contenant de l’informationmédicale (fiche de liaison entre le masso-kinésithérapeute et l’Assurance Maladie). Elle peutégalement consister en la réalisation d’un audit clinique sur le terrain.L’analyse des dossiers est une méthode fréquemment utilisée pour évaluer les pratiques [21,22, 27, 28, 38], étant donné la richesse des données qu’ils contiennent (données sociodémographiques,données médicales, soins infirmiers, comptes-rendus opératoires,prescriptions…). Ainsi, l’Assurance Maladie a réalisé plusieurs études impliquant lespraticiens conseils qui, après avoir repéré les patients ayant bénéficié d’un remboursementdonné ou les établissements réalisant un acte donné, ont étudié les dossiers médicaux de ces70
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…patients. On peut citer par exemple l’étude nationale réalisée en 1999-2001 par le régimegénéral de l’Assurance Maladie sur les conditions de pose des endoprothèses aortiques pouranévrisme de l’aorte abdominale dans les établissements de santé publics et privés [21]. Aprèsidentification des établissements concernés, les praticiens conseils ont étudié les dossiersmédicaux dans tous ces établissements et ont comparé les pratiques avec les recommandationsémises par l’ANAES et par l’AFSSaPS. Il n’apparaît pas très clairement dans les publicationsde l’Assurance Maladie que les dossiers médicaux du Service médical de l’AssuranceMaladie puissent constituer une source de données qui compléterait les données informatiséessans nécessiter la réalisation d’une enquête complémentaire. En effet, dans l’étude portant surle sulfate de morphine, les dossiers de l’Assurance Maladie ont permis d’exclure les patientsnécessitant la prescription de ce traitement mais une étude complémentaire a dû être réaliséepour étudier les huit patients toxicomanes identifiés [22].On peut également citer l’exemple de l’étude de la traçabilité des produits sanguins labiles enAquitaine [28] réalisée à partir des dossiers des patients. Cette étude portait sur un échantillonde produits sanguins labiles (PSL) tirés au hasard. Elle consistait d’une part à mesurer ladisponibilité et la concordance des informations nécessaires à une bonne traçabilité des PSLdans les établissements de santé en Aquitaine ; et d’autre part à mesurer la disponibilité et laconcordance des informations transmises par l’Etablissement Français du Sang Aquitaine-Limousin par les établissements de santé concernant les PSL cédés. Cette étude avaitnécessité l’implication d’au moins deux enquêteurs par établissement afin de réaliser le travailen binôme pour chaque dossier. Ce type d’étude requiert donc un investissement humainimportant qui limite sa généralisation pour l’évaluation de l’ensemble des pratiquesmédicales.A ce propos, la perspective du dossier patient informatisé est particulièrement prometteusedans le cadre de l’évaluation des pratiques médicales car ceci permettra une extraction et uneanalyse des données de ce dossier beaucoup plus rapides et opérationnelles que l’analyse dudossier papier.L’évaluation des pratiques observées peut consister en l’analyse des demandes d’examenscomplémentaires tels que les examens radiologiques et biologiques, comme réalisée dansl’étude d’Auleley et al. [24] sur les prescriptions d’examens radiologiques de la cheville, oudans les études réalisées par le CCECQA sur les prescriptions biologiques [30, 31], ou encoredans les études réalisées sur les prescriptions du bilan pré-anesthésique [34] ou pré-opératoire71
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