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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…En résumé, il apparaît qu’il existe différents types d’évaluations ayant chacun des avantageset des inconvénients. L’évaluation descriptive pose le problème du choix des indicateurs et del’interprétation de leurs résultats tandis que l’évaluation normative pose le problème de ladéfinition d’une norme (une recommandation par exemple) et de l’écart acceptable entre lespratiques observées et la norme. La recherche évaluative appartient par définition au domainede la recherche et a par conséquent moins de place dans l’évaluation des pratiques réaliséedans le but d’améliorer les pratiques à court terme.L’évaluation normative apparaît être la plus opérationnelle pour proposer des actions visant àfaire converger les pratiques, cependant elle implique que soient définis : d’une part unenorme et l’écart acceptable, d’autre part les mesures d’incitation au respect de cette norme etéventuellement les sanctions. En effet, l’utilité de l’évaluation des pratiques, quel que soit sontype, dépend des conséquences de cette évaluation. Ainsi, l’absence de suivi à l’issue del’évaluation lui enlève une grande part d’utilité sans en amoindrir le coût.Le cadrage méthodologique que nous avons utilisé est critiquable. En particulier, ladistinction entre évaluation normative et évaluation descriptive peut paraître artificielle. Eneffet l’évaluation normative utilise également des indicateurs et l’évaluation descriptiveimplique également l’utilisation d’une norme qui est dans ce cas implicite (moyenne observéesur un ensemble par exemple). Cependant la distinction entre ces deux types d’évaluationpermettait de différentier les situations pour lesquelles une norme explicite avait été définie,tel qu’un référentiel ou une recommandation, des situations pour lesquelles il n’en existaitpas. En effet, l’interprétation des résultats est alors différente, dans le premier cas il s’agit demesurer des écarts par rapport à une norme prédéfinie, dans le second cas il s’agit d’analyserles résultats par rapport à un seuil à préciser.62
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.2.2Les sources de donnéesLes données utilisées pour évaluer les pratiques médicales peuvent provenir de systèmesd’information déjà en place ou nécessiter un recueil spécifique de données. Les informationsnécessaires dans le cadre d’une étude d’évaluation comprennent à la fois les données quipermettent de mesurer les pratiques (information sur la prestation, les actes, la prescription) etcelles qui permettent de les justifier, ainsi des données médicales sont le plus souventnécessaires pour juger de l’opportunité d’un traitement qu’il soit médical ou chirurgical. Deplus la variabilité des pratiques observées peut également être liée à d’autres facteurs liés aumédecin (ancienneté, mode d’exercice) ou à l’offre de soins (nombre de médecins etproximité des services de soins pour le patient, par exemple), ces données pourront donc êtrenécessaires pour expliquer une partie de la variabilité observée. Nous reviendrons sur cesfacteurs dans la section « causes de la variabilité des pratiques ».— Les systèmes d’information disponiblesPlusieurs systèmes d’information disponibles en 2005 offrent des données exploitables pourl’évaluation des pratiques médicales. Toutefois, cette exploitation s’avère parfois limitée carles systèmes d’information n’ont pas toujours été conçus dans une optique d’évaluation de lavariabilité des pratiques et certaines données viennent ainsi à manquer. Un recueil de donnéesspécifique peut donc être nécessaire pour compléter les données disponibles. Ainsi les étudesréalisées par l’IRDES étudiant la variabilité des pratiques exploitent d’une part les données del’observatoire épidémiologique Thalès (présenté plus loin) qui sont collectées de façonsystématique par les médecins généralistes [16, 17] et d’autre part les données renseignées parles médecins à l’occasion de l’étude. Par exemple, pour l’étude relative à la prise en chargedes hyperlipidémies, une enquête complémentaire avait été réalisée en ajoutant un écransupplémentaire temporaire au logiciel informatique dont disposaient les médecins de l’étude[16]. Les données complémentaires portaient sur le contexte de prescription et d’exercice dumédecin. De même, les études réalisées par l’Assurance Maladie combinent le plus souventtrois types de données : l’identification des patients concernés par l’étude à partir de donnéesinformatisées (telles qu’une affection longue durée ou un traitement médical remboursé),l’exploitation des données de remboursement et la réalisation d’une enquête auprès de ces63
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