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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…les recommandations françaises accompagnées d’un commentaire qualitatif permettant aulecteur d’en juger la pertinence [91]. Cette base de recommandations est accessible depuis lesite de la HAS.Il est opportun d’analyser tout d’abord les différentes méthodes d’élaboration desrecommandations, puis les modalités de leur mise en œuvre, la mesure de leur impact et lesfacteurs limitant leur appropriation.Méthodes d’élaboration des recommandationsLes méthodes d’élaboration des recommandations sont aujourd’hui bien décrites dans lalittérature [142 , 144], notamment par l’ANAES [145, 146].On distingue la recommandation pour la pratique clinique, la conférence de consensus et leconsensus formalisé d’experts. Le choix de la méthode dépend de la question posée et del’ampleur des connaissances disponibles. Toutes ces méthodes comprennent une revuecritique de la littérature [147] et la consultation d’experts avec une place respective plus oumoins importante. Les méthodes les plus utilisées en France par la HAS sont larecommandation pour la pratique clinique suivie de la conférence de consensus.La recommandation pour la pratique clinique est élaborée pour des thématiques pourlesquelles la littérature scientifique permet de répondre aux questions posées. Elle consistetout d’abord à réaliser une revue critique de la littérature avec quantification du niveau depreuve scientifique [145]}. La classification retenue par la HAS distingue lesrecommandations de grade A, lorsque la preuve est scientifiquement établie, lesrecommandations de grade B, lorsque il n’y a que présomption scientifique, et lesrecommandations de grade C, lorsque le niveau de preuve est faible [147]. Il n’est pas certainque ces dernières puissent véritablement améliorer la pratique.Une preuve peut être scientifiquement établie par des études concordantes de fort niveau depreuve (essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse d’essais comparatifsrandomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées). La présomptionscientifique repose quant à elle sur des études concordantes de niveau de preuve intermédiaire(essais comparatifs randomisés de faible puissance, études comparatives non randomiséesbien menées, études de cohorte). Enfin, un niveau de preuve est faible lorsqu’il repose sur des98
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…études discordantes ou de faible niveau de preuve (études cas-témoins, études comparativescomportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas).Cette revue de la littérature est ensuite présentée à un groupe de travail constitué d’expertspluridisciplinaires (choisis par le comité d’organisation) qui réalise une analysebénéfice/risque et propose des recommandations. Dans certains cas, ce sont les experts dugroupe de travail qui effectuent la revue de la littérature. Le document réalisé est ensuitesoumis pour avis à un groupe de lecture composé d’experts différents du groupe de travail.On peut citer comme exemple la recommandation pour la pratique clinique portant sur lessoins palliatifs [148], datée de décembre 2002, qui présentait les modalités de prise en chargedes principaux symptômes présentés par les patients nécessitant des soins palliatifs.La conférence de consensus est utilisée pour répondre à des questions portant à controverse etpour lesquelles les données scientifiques existent mais sont insuffisantes. Elle consiste « en larédaction de recommandations par un jury au terme de la présentation publique de rapportsd’experts faisant la synthèse des connaissances » [146]. On peut citer par exemple laconférence de consensus organisée en janvier 2004 suite à la diffusion de la recommandationconcernant les soins palliatifs. Cette conférence de consensus[149] répondait aux questionsnon traitées dans la recommandation concernant notamment la place et les fonctions de lafamille et des bénévoles dans l’accompagnement des personnes en fin de vie et l’organisationpratique de la démarche d’accompagnement.Le consensus formalisé d’experts consiste à demander à des experts de coter des indicationsrelatives à une stratégie diagnostique ou thérapeutique à partir d’une liste préétablie et desdonnées de la littérature [144]. Cette méthode dérivée de la méthode Delphi [150] est sujetteaux mêmes biais que cette dernière à savoir, notamment, que les conclusions dépendentfortement de la qualité des experts [151]. On peut citer comme exemple le consensusformalisé d’experts sur l’indication de radiothérapie « grand champ » [152] daté de février2003 qui présentait les pathologies pour lesquelles une radiothérapie était indiquée.Les recommandations ainsi élaborées, quelle que soit la méthode utilisée, nécessitent que leurapplicabilité soit vérifiée. Ainsi, Densow et Kindler [153] ont proposé que lesrecommandations soient testées sur une base de cas cliniques, permettant notamment depréciser et d’améliorer les recommandations avant leur diffusion.99
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