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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…national. Ces dépenses représentent le deuxième poste des dépenses sociales en 2003, soitprès de 125 milliards d’Euros [12]. La pérennité du système de sécurité sociale françaisappelle avec force une régulation des dépenses. Cette régulation doit permettre de rationaliserl’offre de soins sans que la demande soit rationnée. Les instruments de régulation dontdispose l’Etat concernent des activités de soins et sont de nature à la fois quantitative, axéssoit sur l’offre soit sur la demande (planification sanitaire mise en place par la loi du 31décembre 1970, complétée par le programme de médicalisation du système d’informationhospitalier institué en 1984 et la réforme hospitalière du 31 juillet 1991) et qualitative(évaluation et accréditation confiée à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation enSanté [ANAES], établie par l’ordonnance du 24 avril 1996, puis à la Haute Autorité de santé[HAS] établie par la loi du 13 août 2004). Une des modalités de la régulation des dépensesrepose sur la diminution de la variabilité des pratiques en faveur de celle recommandée, cellecis’appuyant sur des données scientifiques concernant son efficacité et sa sécurité.On conçoit aisément que cette modalité de régulation n’est pas sans limite, elle présuppose,pour être optimale, que la pratique recommandée soit plus économique que les autrespratiques. A défaut, le bénéfice escompté est soit de l’ordre de la mutualisation des moyens(inhérent à la généralisation d’une pratique uniforme), soit, par analogie avec la théorie desgraphes, de l’ordre du « plus court chemin » économique (les pratiques inutiles maiscoûteuses étant écartées d’office).Enfin, les enjeux éthiques propres à toute activité de Santé Publique resurgissent avec uneacuité particulière sous l’angle de la maîtrise des dépenses. Le caractère fini du budget allouépar le Parlement au système de santé oblige à mettre en adéquation la qualité et la quantité dessoins apportés à un patient et le coût de ceux-ci, et par là-même à porter un jugement devaleur sur le mal-être ou le mieux-être des personnes (l’indéfinissable « qualité de vie »),quand ce n’est pas sur la personne elle-même. La maîtrise de la variabilité des pratiquesmédicales intègre une dimension normative qui, pour ne pas être moralisatrice, n’en est pasmoins éthique. C’est là une difficulté supplémentaire dans ce travail de normalisation qui nepeut qu’élargir le cercle des personnes susceptibles d’y porter un intérêt.** *22
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…L’évaluation des pratiques et de leur variabilité conduit à prendre des décisions qui peuventne pas satisfaire tous les intervenants du système de soins. C’est la raison pour laquelle cesderniers s’intéressent à l’évaluation des pratiques afin de pouvoir également participer à laprise de décision. Ces intervenants comprennent, comme indiqué au chapitre 1 de la premièrepartie de la thèse, les décideurs et les financeurs (la Direction de l’Hospitalisation et del’Organisation des Soins, les Agences Régionales d’Hospitalisation, les Caisses d’AssuranceMaladie,…), les professionnels de terrain (les Unions Régionales de médecins libéraux,l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris…) et les scientifiques (le Comité deCoordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine, l’Institut National de laSanté et de la Recherche Médicale, la Haute Autorité de santé…). Ces intervenants utilisentdes méthodes d’évaluation pour la plupart identiques mais faisant intervenir des critères dejugement différents conduisant à des actions variées selon les objectifs de l’évaluation.Les méthodes utilisées par ces différents intervenants, leurs forces et leurs limites serontprésentées dans le chapitre 2 de la première partie, de même que certains de nos travaux derecherche portant sur la méthodologie de l’évaluation. En effet, l’évaluation pose desproblèmes méthodologiques comme l’élaboration d’indicateurs permettant la comparaisond’établissements entre eux et la définition d’un seuil au-delà duquel les pratiques médicalesdoivent être jugées comme s’écartant par trop des bonnes pratiques. Les choixméthodologiques effectués varient en fonction des objectifs de l’évaluation et portent àconséquence sur les décisions et les actions correctrices mises en œuvre. Un article soumisdans le cadre de cette thèse illustre la difficulté de choisir des seuils et l’importance de laméthode utilisée pour effectuer ce choix. Cet article conclut le deuxième chapitre de lapremière partie de cette thèse.Les objectifs de l’évaluation diffèrent selon les promoteurs de l’évaluation : les décideurs etfinanceurs évaluent les pratiques dans le but premier de réguler les dépenses de soins tandisque les professionnels de santé cherchent à identifier des axes d’amélioration favorables audéveloppement de leur exercice plutôt qu’à sa limitation. Enfin, les scientifiques peuventavoir des objectifs différents, que ce soit le développement de nouvelles méthodesd’évaluation des pratiques (Instituts de recherche en général) ou l’élaboration d’une norme(HAS). Les objectifs des scientifiques peuvent être influencés par les organismes quifinancent leur recherche, d’où l’importance de la HAS comme structure scientifiqueindépendante.23
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