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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…soins relatifs à l’incontinence ». L’identification de ces caractéristiques permet de ciblerl’action correctrice qui sera dans notre cas d’améliorer la prise en charge de l’incontinenceurinaire quel que soit l’état neurologique du patient, voire de rappeler l’importance d’unprotocole de prise en charge urinaire, y compris, des résidents ne souffrant pas de maladieneurologique ou de démence (particulièrement pour les établissements F et G).La description, pour chaque établissement, des deux indicateurs pour lesquels nous avonsproposé un modèle, suggérait également l’importance de mesurer plusieurs indicateurs pourévaluer la qualité des soins. En effet, comme le soulignent plusieurs auteurs [43, 57, 58, 61],un établissement ne peut pas être de performance égale vis-à-vis de tous les indicateurs. Lamesure d’un seul indicateur conduirait à des conclusions erronées [57].Cette étude d’évaluation descriptive se heurte à la limite méthodologique présentéeprécédemment, commune à toute évaluation, qui est la définition de la norme. Bien que nousayons ajusté plusieurs indicateurs sur les caractéristiques des résidents, la norme implicite estla moyenne obtenue sur l’ensemble des établissements. En effet, étant développés à partir del’ensemble de la base de données disponible, les modèles proposés reflètent les pratiquesobservées : le nombre attendu des événements dans chaque établissement est calculé sur labase de ce qui est observé en moyenne sur l’ensemble des établissements étudiés. Ceci exposeau risque de donner une fausse impression de « bonne qualité » aux établissements, commenous l’avons dit précédemment. Cependant, elle permet la réalisation d’une comparaison entreles établissements qui prend en compte leur profil de résidents, sachant que lescaractéristiques prises en compte ne sont pas liées à un problème de qualité des soins.Notre étude présentait également des limites propres, la première étant la taille del’échantillon étudié qui ne permettait pas de tester différentes méthodes de classification desétablissements, les petits effectifs étant exposés à avoir des taux instables [64]. A cause decette faiblesse des effectifs, nous avons également pu manquer de puissance pour montrer desassociations significatives entre les caractéristiques des résidents et les événements.Cependant, nous avons pu identifier certaines associations significatives statistiquement etcliniquement. De plus, les indicateurs que nous n’avons pas ajustés, ne l’étaient pas non pluspar le CHSRA [52, 61].La deuxième limite est le biais de sélection introduit 1) par l’engagement volontaire desétablissements dans le projet, 2) le fait que tous les résidents n’ont pas été évalués. La52
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…conséquence peut être un biais dans l’estimation de la prévalence des événements maiségalement pour leur prédiction. Une validation externe [65] de nos indicateurs est nécessairesavant de les utiliser pour l’ensemble des EHPAD en France.Troisièmement, le groupe de travail a pu omettre certaines caractéristiques des résidents àtester. Cependant, pour une utilisation des indicateurs en routine, il est préférable de limiter lenombre de caractéristiques prises en compte pour ajustement.Enfin, notre étude ne portait que sur les caractéristiques des résidents qui auraient puexpliquer des différences dans les pratiques ou les résultats des soins. Il aurait pu êtreintéressant d’étudier également des caractéristiques des établissements à prendre en comptepour la réalisation de comparaison inter-établissements [66].En conclusion, ce travail a permis de souligner l’importance de la prise en compte descaractéristiques des résidents pour l’évaluation descriptive des pratiques et des résultats desoins en vue de la réalisation de comparaisons inter-établissements. Cette évaluationdescriptive conduit à un jugement relatif. Ce n’est pas la qualité absolue d’une pratique ausein d’un établissement qui est évaluée mais sa qualité relative par rapport à ce qui est réalisédans d’autres établissements. Une pratique ainsi évaluée n’est pas jugée comme « bonne » oumauvaise » mais comme « mieux » ou « moins bien ».Ce travail a fait l’objet de la publication d’un article dans la Revue d’Epidémiologie et deSanté Publique.53
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