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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…dans un second temps aux établissements de se positionner par rapport aux autresétablissements participants.— Les médecins libérauxLes Unions Régionales de médecins libéraux (URML) créées par la loi du 4 janvier 1993regroupent les médecins libéraux ayant une activité conventionnée dans une même région. Ilen existe 27 en 2005 en comptant les départements d’Outre Mer. Les URML mènent desétudes d’évaluations dans le domaine des soins ambulatoires ou dans les établissements desanté privés. Citons pour les premiers, par exemple, l’évaluation de la surveillance des frottiscervicaux-vaginaux par le médecin généraliste, étude réalisée par l’URML de Bretagne [33]et, pour les seconds, l’évaluation des prescriptions d’examens pré-anesthésiques, étuderéalisée par l’URML d’Aquitaine [34].Depuis 2003 (avec une expérimentation dans 4 régions en 2002), en collaboration avecl’ANAES [35] et maintenant la HAS, les URML proposent aux médecins libéraux uneévaluation des pratiques professionnelles (EPP) individuelles. Celle-ci consiste en une autoévaluationsuivie d’une visite par un médecin habilité (« évaluation individuelle ») ou d’unemise en commun en groupe (« évaluation collective »). Les référentiels sont extraits desrecommandations élaborées par l’ANAES (et la HAS) et listent une série de critères à vérifierpar le médecin libéral dans un échantillon de dossiers de patients. Au 22 octobre 2004, 752médecins se sont engagés dans une EPP en Ile de France [36].La réalisation d’études régionales et l’EPP constituent ainsi deux méthodes complémentairespour évaluer les pratiques médicales en médecine libérale à des fins opérationnellesd’amélioration des pratiques, les études régionales évaluant les pratiques de façon transversalesur l’ensemble d’une région pour une pathologie ou une pratique donnée, l’EPP évaluantquelques pratiques d’un médecin donné. Les URML ont tout intérêt à être acteurs del’évaluation des pratiques médicales afin de pouvoir mieux maîtriser les modalités et lesconséquences de ces évaluations et de pouvoir influencer les réformes.A l’issue de cet inventaire il apparaît que les structures évaluant les pratiques médicales enFrance sont diverses et touchent les différents domaines (le dépistage, la prévention, lediagnostic, la thérapeutique et l’organisation des soins) et champs de la médecine (lamédecine libérale et les établissements de santé publics et privés).38
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…A court terme, l’objectif consiste soit à améliorer les connaissances méthodologiques (objectifde recherche comme l’identification d’outils et de modes de diffusion des recommandations etdes résultats d’évaluation), soit à améliorer les pratiques locales (établissement, médecin), soità contrôler la bonne utilisation des ressources (Assurance Maladie, DHOS). L’objectif à longterme de ces évaluations est d’améliorer les pratiques médicales afin d’optimiser l’efficienceet l’équité du système de santé cependant ceci suppose qu’un contrôle des actionsd’amélioration proposées soit mis en œuvre. En l’absence de ce contrôle, l’évaluation estcoûteuse et d’utilité limitée.L’objectif secondaire commun aux différents intervenants, hormis les chercheurs, est demaîtriser les conséquences de l’évaluation et de participer à la décision. Cependant, lamultiplicité des études, des objectifs et des méthodes rend l’interprétation des résultatsdifficile et peut remettre en cause leur pertinence. Dans cette diversité d’acteurs et cefoisonnement de démarches, il est indispensable d’identifier une méthodologie communefacilitant l’utilisation et l’interprétation des résultats afin de permettre ensuite la mise enœuvre d’actions concrètes pour faire converger les pratiques vers une pratique optimale. Deplus, une définition des rôles de chacun permettrait de donner une certaine cohérence auxétudes réalisées. La HAS apparaît être la seule structure indépendante et neutre pourl’évaluation des pratiques, elle pourrait être considérée comme la structure centrale del’évaluation. Autour d’elle se placent les décideurs et les financeurs d’une part, lesprofessionnels de santé d’autre part et enfin les chercheurs (universitaires et membresd’instituts de recherche). La HAS a la mission d’évaluer un certain nombre de services desanté (dispositifs, actes, médicaments, pratiques médicales, établissements…). Elle n’a paspour vocation de réaliser des études de recherche, cependant il lui est nécessaire de bénéficierdes fruits de cette recherche (résultats des essais cliniques, développement de nouveaux outilsd’évaluation des pratiques ou de diffusion des recommandations…), d’où l’importance detravailler avec les universitaires et les instituts de recherche ainsi qu’avec les professionnelsde santé (établissements et médecins libéraux). De plus, la HAS n’a pas pour mission definancer ni de décider, par conséquent il est nécessaire que son autorité soit reconnue par lesfinanceurs et les décideurs pour que les décisions nécessaires à la mise en œuvre desrecommandations émises par la HAS soient prises d’une part pour faciliter leur applicationpar les professionnels et d’autre part pour suivre et contrôler cette application. En l’absence deces deux mesures, le travail de la HAS serait coûteux et d’utilité limitée.39
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