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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…de jours) et les dépenses de santé per capita [3]. Les taux décrits concernent plus fréquemmentles hospitalisations pour raison chirurgicale que les hospitalisations pour raison médicale [3],sans doute en raison de l’existence de consensus formalisés pour les traitements chirurgicaux[16] mais également en raison du caractère dichotomique de la variable étudiée (intervention :oui ou non) contrairement, par exemple, aux données médicamenteuses qui comprennent ladose et la durée de traitement.La variabilité des pratiques médicales est le plus souvent décrite par l’étendue des résultats dece taux standardisé. Par exemple, Wennberg et Gittelsohn [2], lors de leur étude portant sur 13zones hospitalières du Vermont, ont montré que les taux des neuf actes chirurgicaux les plusfréquemment réalisés, ajustés sur l’âge, variaient de façon importante entre les 13 zones.Ainsi le taux d’amygdalectomie variait de 13 à 151 pour 10 000 habitants avec une moyennede 43 pour 10 000 sur l’ensemble des zones. De même le taux d’appendicectomie variait de10 à 32 pour 10 000 avec une moyenne de 18 pour 10 000 sur l’ensemble de l’état. Cesauteurs ont également décrit la variation du recours aux soins selon les zones. Ainsi le tauxd’hospitalisation pour une pathologie respiratoire variait de 10 à 36 pour 1000 personnes avecune moyenne de 16 pour 1000 sur l’ensemble du Vermont [2].La variabilité des pratiques médicales est parfois décrite par le coefficient de variation qui estle rapport entre l’écart-type d’une distribution et sa moyenne. Ainsi, Westert et al. [98] ontdécrit la variation de la prise en charge de 12 classes médicales ou chirurgicales à l’hôpitalaux Pays-Bas et l’évolution de cette variabilité dans le temps, en présentant le taux(standardisé sur l’âge et le sexe) pour 10 000 personnes à risque et le coefficient de variation.Par exemple, le taux d’appendicectomie et le coefficient de variation (CV) correspondantdiminuaient de 13,9 (CV=17,6) en 1980 à 11,7 (CV=16,1) en 1989 et à 10,4 (CV=12,8) en1997 pour 10 000 personnes à risque. Cette étude concluait d’une part que les régions sesituaient le plus souvent de façon constante dans le temps au-dessus ou en-dessous de latendance régionale du recours au soins pour les pathologies ou actes chirurgicaux étudiés ;d’autre part qu’il existait une diminution significative de la variabilité régionale concernantles pathologies et actes chirurgicaux pris en charge à l’hôpital au cours des années 80 et 90aux Pays-Bas [98].76
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…De façon générale, la variabilité des pratiques mesurée dans le cadre des études de type« small area variation » a permis de dégager quatre constats concernant la variabilité despratiques : 1) la variabilité des pratiques se maintient dans le temps (avec des zonesgéographiques associées de façon stable à une plus forte consommation de soins) ; 2) elle estplus élevée pour les pratiques non chirurgicales que chirurgicales ; 3) au sein d’une zone lasur ou sous-consommation de soins est observée de façon transversale sur plusieurspratiques ; et 4) certaines pratiques présentent une variabilité stable sur l’ensemble des zonesgéographiques [3].Certaines études ont cherché à expliquer la variabilité observée en étudiant son associationavec les caractéristiques des patients, de la société et celles des médecins [3]. Ces études ontabouti à des conclusions variées et parfois contradictoires [3]. Dans les études portant sur lavariabilité des pratiques chirurgicales, la variabilité était principalement expliquée par lenombre de lits, de chirurgiens et de médecins [3]. Ainsi 62% de la variabilité de la réalisationde l’amygdalectomie était expliquée par ces trois caractéristiques dans l’étude de Stockwell etVayda [99] réalisée en Ontario en 1974.Cependant, l’analyse de ces données agrégées est limitée par trois types de défauts ; l’erreurécologique, la forte colinéarité des variables explicatives (en effet, les caractéristiques despatients ne sont pas indépendantes de celles de leur médecin, ou de la société), les artefactsqu’introduisent les petits échantillons pour lesquels les moyennes vont être très sensibles auxfaibles variations de ce qui est mesuré [97]. Ces trois facteurs limitent l’intérêt des donnéesagrégées pour identifier les déterminants de la variabilité des pratiques médicales.Certes, l’analyse de données agrégées permet l’évaluation descriptive des pratiques médicaleset de leur variabilité notamment géographique, grâce aux études de type « small areavariation ». Elle a ainsi permis de mettre en évidence de fortes disparités régionales. Parcontre, l’analyse de données agrégées ne permet pas l’évaluation normative qui implique dedisposer de données individuelles. De plus, l’agrégation des données ne permet pas d’analysedes déterminants de cette variabilité (caractéristiques des médecins et des patients notamment)d’où le recours à l’analyse des données individuelles.77
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