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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…comparer les résultats dans le temps ou dans l’espace. En effet, la variabilité des résultats nedoit pas être expliquée par une variabilité inter ou intra-enquêteur. Cela souligne l’intérêt desévaluations nationales, utilisant une méthode standardisée et recrutant des professionnelsformés dans ce but (des attachés de recherche clinique par exemple) comme c’est le cas dansle cadre du projet COMPAQH. L’exploitation des bases de données nationales disponibles,telles que celles de l’Assurance Maladie, permet également de décrire la variabilité despratiques et de réaliser des comparaisons en utilisant des données recueillies selon unprotocole national [49]. Enfin, un indicateur est valide s’il mesure bien ce qu’il est censémesurer ; en particulier, sa variation doit refléter une variation de la qualité des soins et noncelle d’un autre paramètre. Notamment, on doit s’assurer que l’on mesure bien la qualité dessoins et non pas des caractéristiques des résidents non liées à la qualité. En effet, le niveau del'indicateur peut être influencé non seulement par la qualité des soins mais également par descaractéristiques propres au patient qui augmentent son risque de présenter des événementsindésirables sans être le reflet d'une mauvaise qualité des soins. Dans ce cas il est nécessaired’élaborer des indicateurs ajustés sur les caractéristiques des patients. L’interprétation durésultat de ces indicateurs ajustés et des comparaisons entre médecins ou entre établissementsréalisées en utilisant ces indicateurs sont alors rendues plus justes. Nous illustrons ci-après, àl’aide de l’un de nos travaux, l’importance de la prise en compte des caractéristiques despatients lors de l’élaboration d’indicateurs pour l’évaluation descriptive de la qualité de soins(pratiques et résultats) et la comparaison des établissements. Ce travail portait sur l’évaluationde la qualité des soins en Etablissements Hébergeant des Personnes Agées DépendantesEHPAD et comprenait l’élaboration d’indicateurs permettant la comparaison entreétablissements. Il a été réalisé dans le cadre d’un Programme Hospitalier de RechercheClinique.44
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…Illustration : évaluation descriptive des pratiques de soins en EHPAD et élaborationd’indicateurs pour la réalisation de comparaison entre établissementsIntroductionEn France, en 1999, la mise en place de la réforme de la tarification des ÉtablissementsHébergeant des Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) comprenait l’introduction d’unedémarche qualité par la mesure d’indicateurs permettant la réalisation d’un tableau de bord[50, 51].Aux Etats-Unis, une équipe a particulièrement travaillé à l’élaboration d’indicateurs à partird’un « minimum de données standardisées » (Minimal Data Set [MDS]) décrivant lespersonnes hébergées. Il s’agit du Centre pour l’Analyse et la Recherche sur les Systèmes deSanté (CHSRA : Center for Health Systems research and Analysis 2 ) de l’universitéWisconsin-Madison, dirigé par Zimmerman, qui a proposé 30 indicateurs [52] sur lesquels 24ont été retenus : indicateurs de prévalence ou d’incidence (évolution entre deux évaluationsdes résidents), de processus ou de résultat (tableau 1). Ces indicateurs couvrent 11 domainesde soins et décrivent la fréquence de différents événements indésirables. Le travail derecherche de cette équipe a été réalisé avec le soutien financier de l’Health Care FinancingAdministration (HCFA).Plusieurs études ont montré la performance de ces indicateurs : la faisabilité, l’utilité, lavalidité et la fiabilité [52, 53]. L’utilisation de ces indicateurs pour évaluer la qualité desétablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes permet de différencier lesétablissements selon leur niveau de qualité [54]. De plus, le suivi régulier du niveau de cesindicateurs au sein des établissements aide à la mise en place de l’amélioration continue de laqualité [55]. Parmi les indicateurs proposés par le CHSRA, seuls quatre prennent en compteles caractéristiques des résidents avec la stratification des résidents en deux groupes à haut etbas risque de présenter l’événement indésirable étudié.Plusieurs auteurs ont souligné l’importance de la prise en compte des caractéristiques despatients [56-58]. En effet, le niveau de l'indicateur peut être influencé non seulement par laqualité des soins mais également par des caractéristiques propres au résident qui augmententson risque de présenter des événements indésirables sans être le reflet d'une mauvaise qualité45
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