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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…- Les codes de la classification internationale des maladies (CIM-10) correspondantaux maladies dues au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (B20, B21, B22, B23et B24) ou aux sujets en contact avec et exposés au VIH (Z206), afin d’identifier les casde recherche de CMV réalisés dans le cadre du suivi spécifique de cette maladie.Les caractéristiques du médecin prescripteur étaient renseignées uniquement pour lesmédecins en exercice libéral et comprenaient la spécialité médicale et le sexe.Des codes biologiques correspondants à une recherche du CMV, n’ont été retenus que ceuxqui correspondaient à la recherche d’une infection récente (codes 1713, 1714, 3713 et 3714), àla recherche d’une infection ancienne (codes 1785 et 1786), au diagnostic prénatal (4064 et4065) et à d’autres examens relatifs au CMV (codes 3779, 4225, 4226 et 4227) de lanomenclature des actes de biologie médicale, version 15. Ces codes ont été sélectionnés avecleur date de remboursement et la correspondance avec le patient.L’analyse portait sur le nombre de grossesses identifiées par année, le type d’examenbiologique se rapportant au CMV prescrit par année de début de grossesse et par trimestre, ladistribution des patientes selon la profession et la zone géographique, la distribution dudépistage selon la profession et la zone géographique des femmes, et la distribution desmédecins prescripteurs du dépistage prénatal par spécialité médicale.La comparaison de ces distributions a été réalisée en utilisant le test du chi2 (test global puistest par classes lorsque qu’il y avait une différence significative lors du test global).II.1.2 Principaux résultatsLes résultats de cette étude sont détaillés dans l’article joint en annexe 4 [172] : « Moty-Monnereau C, Leroy V, Deligne J, Latapy C, Rumeau-Pichon C, Blum-Boisgard C, Flori YA, Salamon R. Le dépistage du cytomégalovirus chez la femme enceinte en France de 2000 à2003 : une augmentation des prescriptions en l'absence de recommandation favorable ». Deuxrésultats méritent d’être soulignés :- le nombre élevé de femmes enceintes ayant eu au moins un examen biologique à larecherche du CMV pendant leur grossesse comme présenté dans le tableau II del’article avec une augmentation significative entre 2000 (5,8% des femmes130
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…enceintes) et 2002 (22,1% des femmes enceintes), pour se stabiliser en 2003(22,0%).- Les différences significatives de pourcentage de femmes dépistées entreprofessions et entre zones géographiques, témoignant d’une variabilité despratiques médicales dans l’espace et en fonction de la catégorie socioprofessionnellede leur patiente. Ainsi le pourcentage de femmes dépistées étaitplus élevé parmi les professions libérales, puis les commerçantes que parmi lesartisans ; et plus élevé à Paris et dans sa région proche que dans le reste de laFrance.II.1.3 DiscussionCette étude portant sur 34 347 femmes enceintes a montré un doublement en France dunombre de femmes enceintes ayant eu un dépistage prénatal du CMV entre 2001 et 2002 avecune stabilisation en 2003 aboutissant au total à près du quart des femmes dépistées enprénatal. Elle a également montré une variabilité des pratiques de dépistage selon laprofession et la zone géographique de la femme enceinte qui soulève la question de l’équité etde la sécurité du système de santé français en particulier lors du suivi de la grossesse.La variabilité des pratiques selon la catégorie socio-professionnelle peut être en partieexpliquée d’une part par le fait que ce dépistage n’est pas systématiquement pris en charge à100% par l’Assurance Maladie, d’autre part par une différence de niveau d’études qui influesur l’éducation et l’information des patientes en matière de santé ainsi que sur leur demandede soins. La variabilité des pratiques de dépistage selon la zone géographique peut s’expliquerpar une demande plus forte en région parisienne de la part des femmes et par uninvestissement plus important des laboratoires pharmaceutiques dans cette zone. Il peut s’agirégalement d’une sur-représentation des professions libérales à Paris.L’étude qui vient d’être résumée présentait plusieurs limites. La première est que nous nedisposions que de données agrégées ne nous permettant pas de réaliser d’analyse multivariéeet encore moins d’analyse multi-niveaux. Il ne nous a pas été possible d’accéder aux donnéesindividuelles.131
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