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De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…- la direction des bonnes pratiques et prise en charge, qui comprend le service d’évaluationmédico-économique et de santé publique, le service des recommandationsprofessionnelles et le service des affections de longue durée et accords conventionnels ;- la direction de l’évaluation des actes et produits de santé qui comprend notamment leservice d’évaluation des médicaments, le service d’évaluation des dispositifs et le serviced’évaluation des actes professionnels ;- la direction accréditation et évaluation des pratiques qui comprend notamment le serviced’évaluation des pratiques professionnelles.Dans le cadre de sa mission d’évaluation des pratiques médicales, l’ANAES (structureantérieure à la HAS jusqu’en janvier 2005) a essentiellement réalisé un travail théorique enélaborant des recommandations professionnelles sans proposer des modalités de contrôle deleur appropriation sur le terrain. Récemment, elle a cependant développé deux axes derecherche : l’un concerne l’appropriation et la mise en œuvre des recommandations par lesprofessionnels (ce thème était l’un des trois thèmes proposés lors des appels à projets derecherche en 2003 et 2004 par l’ANAES) ; l’autre concerne l’élaboration de référentielssynthétiques et d’indicateurs à partir des recommandations afin de pouvoir évaluer etcontrôler les pratiques de façon opérationnelle (« projet base d’indicateurs »). Ceci devraitcontribuer à une meilleure appropriation des recommandations par les médecins et lespatients. Dans certains cas, ces actions pourraient conduire à une révision du texte desrecommandations afin de les rendre plus opérationnelles.La place de la HAS au sein des structures participant à l’évaluation des pratiques devraits’étendre dans les années à venir avec le développement de nouveaux axes stratégiques. Enparticulier, l’inscription de la HAS dans une perspective internationale (comme annoncéedans le rapport d’activité de la HAS 2005, consultable sur le site) devrait renforcer et enrichirles compétences de la HAS et lui procurer une meilleure crédibilité et visibilité sur le plannational et international. Cette évolution pourrait conduire la HAS à devenir une structureayant la même crédibilité que le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).De plus, le caractère scientifique et indépendant de la HAS la situe en première ligne desinstances apportant une aide à la décision tant politique (intéressant les décideurs et lesfinanceurs) que médicale (intéressant les professionnels de santé et les patients). Le caractèrescientifique de la HAS et son positionnement international pourraient être renforcés par ledéveloppement de partenariat entre la HAS et les universités et instituts de recherche.34
De la mesure à la maîtrise de la variabilité des pratiques médicales en France…I.1.3L’Assurance MaladieL’Assurance Maladie et plus particulièrement les trois principaux régimes (la CaisseNationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Mutuelle SocialeAgricole (MSA) et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CANAM)) réalisent égalementdes études d’évaluation des pratiques médicales dont les résultats sont publiés dans « les faitsmarquants » [19, 20][194][21, 22].Ces évaluations ont porté jusqu’en 2005 sur les différents domaines de la santé publique, quece soit la prévention (santé bucco-dentaire), le dépistage (diabète de type 2, cancercolorectal…), le diagnostic (prescriptions d’examens biologiques, radiologiques…), letraitement médical (interactions et iatrogénie médicamenteuses, chimiothérapieanticancéreuse, traitement par hormone de croissance…) et chirurgical (prothèse de hanche,chirurgie de l’obésité…) et l’organisation des soins (chirurgie ambulatoire, offre de soins enpsychiatrie…). Ces évaluations étaient réalisées au niveau national, régional ou local avecl’intervention du service médical de l’Assurance Maladie le plus souvent. Nous présenteronsles méthodes d’évaluation et des exemples dans le chapitre 2.L’objectif des évaluations réalisées par l’Assurance Maladie est principalement de contrôler labonne utilisation de ses services (remboursements en particulier) par les professionnels desanté et les patients. Ainsi, les études réalisées par l’Assurance Maladie évaluent la qualité despratiques dans le but de contrôler les dépenses de santé et d’inciter à l’amélioration despratiques. La mise en œuvre de sanctions est également un objectif possible de l’évaluationréalisée par l’Assurance Maladie mais elle a une part faible dans les études réalisées commenous le verrons dans le chapitre 4 portant sur les actions mises en place pour diminuer lavariabilité des pratiques.35
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