Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

415241534154415541564157415841594160416141624163416441654166416741684169417041714172417341744175417641774178417941804181418241834184418541864187418841894190419141924193419441954196419741984199420042014202Niet-gerandomiseerde studies naar het effect van 5-fluorouracil en leucovorine bij patiënten met PClaten over het algemeen teleurstellende resultaten zien, met een mediane overleving variërend van 5tot 7 maanden [Sadeghi 2000; Jayne 2002; Chu 1989; Kohne 2002].Moderne chemotherapeutische combinaties, zoals bijvoorbeeld oxaliplatin in combinatie metirinotecan lijken betere resultaten te geven hoewel selectie-bias in veel gepubliceerde studies eengroot probleem is [Bloemendaal 2005; Folprecht 2007; Pelz 2010]. Niettemin is de medianeoverleving van 23 maanden, zoals beschreven door Elias opmerkelijk.Een epidemiologisch studie in Zuid-Nederland toonde aan dat patiënten met PC tussen 1995 tot 2008geleidelijk steeds vaker met chemotherapie behandeld worden namelijk van 16% in 1995 tot 46% vande patiënten in het laatste jaar (p=0,001). Een overlevingsvoordeel werd echter pas duidelijk na 2005,toen de moderne systemische therapie werd geïntroduceerd [Klaver 2011].Cytoreductieve chirurgie en intraperitoneale chemotherapieEen geselecteerde groep patiënten met PC heeft geen systemische metastasen. Bij deze patiëntenwordt PC als locoregionale ziekte beschouwd die behandeld kan worden met cytoreductieve chirurgiegevolgd door hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC).Deze ingrepen beginnen met een zorgvuldige en systematische exploratie van de peritoneale holte.Deze is voor dit doel in 7 regio’s verdeeld. Alleen indien de PC zich in maximaal 5 regio’s bevindtblijkt een HIPEC-procedure zinvol [Verwaal 2003]. Vervolgens wordt alle macroscopische ziekteverwijderd. Het resultaat hiervan wordt geclassificeerd als R1 (geen rest-tumor), R2a (rest-tumormaximaal 2,5 mm) of R2b (rest-tumor groter dan 2,5 mm) [Verwaal 2003]. Een R2b-resectie wordt alsniet zinvol beschouwd, waarschijnlijk omdat 2,5 mm de maximale penetratiediepte is van Mitomycine-C, hetgeen in Nederland het cytostaticum van keuze is bij een HIPEC-behandeling [Verwaal 2004]. Erzijn ook studies met oxaliplatin of cisplatin [Brüger, Goeree]: curatiekans 16%.Tot op heden is er slechts een fase III studie gepubliceerd die de meerwaarde van HIPEC heeftonderzocht. Verwaal et al. rapporteerden een significante toename van de mediane overleving vanpatiënten behandeld met cytoreductieve chirurgie en HIPEC, in vergelijking met patiënten diestandaardzorg kregen (respectievelijk 22 vs 12 maanden) [Verwaal 2003; Verwaal 2008; Verwaal2005].Sindsdien zijn er vele observationele en case-control studies verschenen die resultaten van HIPECbehandelingrapporteren. Hierbij is een mediane overleving van meer dan 60 maanden metacceptabele morbiditeit en mortaliteit geen uitzondering [Elias 2009; Kecmanovic 2005; Pilati 2003;Piso 2007; Schneebaum 1996; Shen 2004]. Deze patiënten werden in opzet curatief behandeld enkregen ter voorkoming van systemische ziekte in principe adjuvante chemotherapie.AanbevelingenGeselecteerde patienten met peritonitis carcinomatosa van colorectale origine komen in aanmerkingvoor cytoreductieve chirurgie (CR) en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC)De selectiecriteria voor CR en HIPEC zijn: de ziekte breidt zich tot maximaal 5 van de 7 regio’s in de buik uit een adequate cytoreductie kan plaatsvinden er zijn geen systemische metastasen (CT thorax – abdomen)Van tevoren moet worden vastgesteld of een patient aan deze criteria voldoet.PET-CT heeft geen bewezen meerwaarde in de preoperatieve stagering voor CR en HIPEC.Indien peritonitis carcinomatosa per toeval wordt aangetroffen tijdens exploratie voor de primaire eneen patiënt in aanmerking lijkt te komen voor CR en HIPEC, wordt geadviseerd om de primaire tumorin situ te laten. Cytoreductie inclusief de primaire tumor en HIPEC kan dan in één ingreepRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 104