Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

131713181319132013211322132313241325132613271328132913301331133213331334133513361337133813391340134113421343134413451346134713481349135013511352135313541355135613571358135913601361136213631364136513661367 CRC onder de 70 jaar met gelijktijdig of daaraan voorafgaand een andere met Lynch syndroomgeassocieerde tumor (zoals maligniteit van de baarmoeder, de maag, de dunne darm, degalgangen, de eierstokken, de hogere urinewegen en adenoom of carcinoom van de talgklieren).Voor het aanvragen van MSI op basis van de familiegegevens is verwijzing naar een klinischgeneticus geïndiceerd. In deze gevallen zal MSI-analyse worden geïnitieerd op basis van deBethesda criteria.MethodeMSI-analyse geschiedt over het algemeen op FFPE-materiaal en een tumorpercentage van minimaal50% wordt hierbij aangeraden. PCR wordt gebruikt om regionen die microsatellieten (waarvan delengte bij MMR-deficiëntie ten gevolge van deletie of insertie kan variëren ten opzichte vannormaal/kiembaan DNA) bevatten te amplificeren, welke vervolgens op grootte worden gescheiden.Het referentie (‘Bethesda’)-panel omvat twee mononucleotide loci (BAT-25 en BAT-26) en driedinucleotide loci (D2S123, D5S346 en D17S250), maar andere informatieve loci zijn ook beschreven.[Boland 1998; Murphy 2006]. Tumoren gelden als ‘MSI-high’ (MSI-H) als 2 of meer microsatellietmarkers instabiliteit tonen, en als ‘MSI-stable’ (MSS) als er geen instabiliteit wordt gevonden.Immuunhistochemie om het verlies van MMR eiwit expressie (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) aan tetonen kan als vervangende of aanvullende techniek worden gebruikt om patiënten te screenen voorHNPCC [Shia 2008; Zhang 2008]. Het patroon van verlies van aankleuring van deze eiwitten kanworden gebruikt om gerichte kiembaan mutatie analyse in te zetten. Gezien de implicaties hiervandient genetische counseling overwogen te worden alvorens MMR-immuunhistochemie van de tumorwordt ingezet. Hiernaast moet echter worden opgemerkt dat verlies van MLH1 en PMS2-expressieook kan betekenen dat er sprake is van sporadische MLH1 promoter methylering, die kan wordenaangetoond door hiervoor relevante assays.De vraagt rijst of MSI dan wel IHC-analyse de voorkeur geniet in de identificatie van Lynchsyndroompatiënten.Dit hangt onder meer af van beschikbaarheid van de tests, expertise enfinanciële overwegingen. Lindor vergeleek de waarde van MSI-analyse en IHC voor MLH1 en MSH2in 1.144 patiënten [Lindor 2002]. IHC had een sensitiviteit van 92,3% en een specificiteit van 100%voor MSI, en als alleenstaande techniek voor de identificatie van mutatiecarriers een sensitiviteit van81.8% en een specificiteit van 93,9% vs. 90,0% en 93,9% voor alleenstaande MSI-analyse. Pinolvond respectievelijke waarden van 81,8% en 98% versus 81,8% en 98,2% [Pinol 2005]. Lagerstedten Robinson daarentegen vonden MMR mutaties in 5 van 17 MSI-negatieve families die voldedenaan de Amsterdam criteria en in 1 van 30 families die niet voldeden aan de Amsterdam criteria[Robinson 2007]. IHC identificeerde echter MMR-eiwitexpressieverlies in 3 van 5 van deze gevallen,maar had enkele MSI-positieve gevallen gemist, vooral in het geval van missense mutaties. Devoorkeur geniet derhalve een gecombineerde benadering van MSI-analyse in combinatie met IHCvan MMR-eiwitten. Overwogen kan worden om alleen IHC te verrichten in geval van kleine biopten ofbij tumoren met een relatief laag tumorcelpercentage, zoals ook aangegeven in de richtlijn ‘erfelijkedarmkanker’.Overwogen kan worden om alleen IHC te verrichten in geval van kleine biopten of bij tumoren meteen relatief laag tumorcelpercentage. Voor iedere tumor die voldoet aan de selectiecriteria voor MSIanalyseis deze benadering geïndiceerd. Er kan een indicatie bestaan voor analyse van MSI vanmeerdere tumoren van één patiënt of van tumoren bij verschillende familieleden, ook wanneer eeneerdere tumor geen MSI vertoonde. In deze richtlijn is ook de indicatiestelling voor onderzoek vanhypermethylering van de MLH1-promoter, eventueel in combinatie met BRAF-mutatieanalyse,vastgelegd.LaboratoriumHet laboratorium waar de bepalingen worden uitgevoerd en geïnterpreteerd dient te beschikken overadequate faciliteiten en voldoende moleculair biologische expertise, zoals vastgelegd in dekwaliteitsrichtlijn van de werkgroep moleculaire diagnostiek in de pathologie. Hiernaast moet deRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 32