Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

4299430043014302430343044305430643074308430943104311431243134314431543164317431843194320432143224323432443254326432743284329433043314332433343344335433643374338433943404341434243434344434543464347434843494350Eventueel kan preoperatief nog een laatste kuur chemotherapie zonder bevacizumab wordentoegediend.Bij de beoordeling van de resultaten uit studies bij deze patiëntencategorie moet men zich realiserendat gegevens betreffende secundaire resecties meestal verkregen zijn uit ongeplande retrospectieveanalyses. Het aantal patiënten met potentieel resectabele metastasen die tot de lever beperkt zijn kandus verschillen tussen de studies. Er werd niet werd gestratificeerd voor deze categorie patiënten, descreening op eventuele extrahepatische metastasen en de criteria van resectabiliteit waren nieteenduidig, en de uitkomst in overleving van de groep die een secundaire resectie onderging werdmeestal niet vermeld. Een overzicht van de meest relevante studies wordt gegeven in tabel I.ChemotherapieGezien de hogere kans op een objectieve remissie heeft doublet chemotherapie met eenfluoropyrimidine + oxaliplatin of irinotecan sterk de voorkeur boven fluoropyrimidine monotherapie.Hoewel de meeste ervaring is opgedaan met oxaliplatin bevattende schema’s, zijn met irinotecanbevattende schema’s vergelijkbare resultaten beschreven. Met triplet chemotherapie (fluoropyrimidine+ oxaliplatin + irinotecan, FOLFOXIRI) zijn hoge percentages van remissies en secundaire resectiesbeschreven met een 5-jaars ziektevrije overleving voor de patiënten die een secundaire radicaleresectie ondergingen van 29% en een 5 en 8-jaars totale overleving van respectievelijk 42% en 33%[Masi 2009, Masi 2001]. Hiermee is FOLFOXIRI een goede keuze, maar er zijn nog onvoldoendegegevens om dit als het meest optimale schema te beschouwen.Targeted therapieTen aanzien van de keuze van een targeted geneesmiddel bestaat in deze setting de meesteervaring met een anti-EGFR antilichaam. Dit is het gevolg van het feit dat combinatiechemotherapiemet een anti-EGFR antilichaam (cetuximab, panitumumab) in prospectieve studies tot significanthogere remissiepercentages heeft geleid in vergelijking met chemotherapie alleen (tabel I). Hierdoorzijn met deze behandeling ook hogere percentages van secundaire resecties bereikt, waarmee ereen grotere kans is op een betere overleving en zelfs genezing. Toevoeging van bevacizumab heeftook tot hogere responspercentages geleid maar niet in alle fase III studies. Wel is na toediening vanbevacizumab in kleine, niet gerandomiseerde studies een toename van de pathologische respons inlevermetastasen waargenomen die gecorreleerd was met de overleving [Gruenberger 2012; Ribero2007].Er zijn als abstract gepubliceerde gegevens van 2 prospectieve studies in eerste lijn bij patiënten meteen KRAS wildtype tumor waarin een anti-EGFR antilichaam rechtstreeks is vergeleken metbevacizumab, beiden in combinatie met chemotherapie. In de gerandomiseerde fase II PEAK studie(n=160) was het responspercentage vergelijkbaar voor behandeling met FOLFOX + panitumumab tenopzichte van FOLFOX + bevacizumab bij KRAS wildtype patiënten (respectievelijk 58% en 54%)[Schwartzberg 2013]. De gerandomiseerde fase III FIRE-3 studie (n=592) vergeleek een schema vanFOLFIRI+cetuximab met FOLFIRI+bevacizumab, en ook in deze studie waren de uitkomsten nietverschillend voor het primaire eindpunt van objectieve respons (respectievelijk 62% en 58%)[Heinemann 2013]. De eerste resultaten van een 1e lijns fase III studie (TRIBE, n=508) met FOLFIRI+ bevacizumab versus FOLFOXIRI + bevacizumab bij ongeselecteerde patiënten ten aanzien van delokalisatie van metastasen tonen een significante toename van de respons van 53% naar 65%(p=0,006) [Falcone 2013]. Er was geen duidelijk verschil in het percentage patiënten dat eensecundaire resectie van metastasen onderging (resp. 12% en 15%), of in de subgroep van patiëntenmet metastasen beperkt tot de lever (resp. 28% en 32%), maar deze uitkomsten zijn om eerdergenoemde redenen weinig betrouwbaar. In kleinere, soms gerandomiseerde, fase II studies zijn hogepercentages van secundaire resectabiliteit bereikt met de toevoeging van zowel anti-EGFRantilichamen als bevacizumab aan chemotherapie [Gruenberger 2008; Folprecht 2010].Waarschijnlijk heeft dit vooral met selectiebias te maken.Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 107