Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

4600460146024603460446054606460746084609461046114612461346144615461646174618461946204621462246234624462546264627462846294630463146324633463446354636463746384639464046414642464346444645464646474648464946504651de thans beschikbare behandelingen niet uit.AanbevelingenVoor patiënten die niet in aanmerking lijken te komen voor secundaire resectie van metastasen, en bijwie geen lokale palliatie van symptomatische metastasen wordt nagestreefd, maar die in goedeconditie verkeren en daardoor voor meerdere behandellijnen in aanmerking lijken te komen, ischemotherapie plus bevacizumab de standaard eerstelijns behandeling. Voor deze groep patiënten isfluoropyrimidine monotherapie een volwaardig alternatief voor combinatie chemotherapie. Voor deoverige patiënten heeft combinatie chemotherapie de voorkeur.Voor combinatie chemotherapie is er op grond van effectiviteit en incidentie van toxiciteit geenverschil tussen irinotecan- en oxaliplatin-bevattende schema’s, Capecitabine is een goed alternatiefvoor 5-fluorouracil.Bij patiënten met een RAS wildtype tumor dient een anti-EGFR antilichaam (cetuximab ofpanitumumab) in tweede lijn in combinatie met chemotherapie of in latere lijn als monotherapie teworden toegediend. Voor zowel bevacizumab als anti-EGFR therapie is er geenchemotherapieschema van voorkeur.Voor patiënten met een RAS wildtype tumor met een contraindicatie voor bevacizumab is eerstelijnsbehandeling met chemotherapie plus anti-EGFR therapie aangewezen.Bij patiënten met een RAS wildtype tumor die voor meerdere lijnen van therapie in aanmerking lijkente komen heeft bevacizumab als targeted therapie de voorkeur in de 1 e lijn, en anti-EGFR antilichaamtherapie in 2 e of latere lijn.Patienten die men in eerste lijn zo optimaal mogelijk wenst te behandelen, bijvoorbeeld omdat hunconditie een vervolgbehandeling minder waarschijnlijk maakt of omdat palliatie van symptomatischemetastasen wordt nagestreefd, komen in aanmerking voor combinatiechemotherapie met targetedtherapie. Dit laatste dient bij patiënten met een RAS gemuteerde tumor te bestaan uit bevacizumab,bij patiënten met een RAS wildtype tumor kan er op dit moment nog geen voorkeur wordenuitgesproken voor bevacizumab of anti-EGFR therapie.Het continueren van bevacizumab na eerste progressie tijdens tweede lijns therapie met eenirinotecan- of oxaliplatin-bevattend schema, de toevoeging van aflibercept aan FOLFIRI in de tweedelijn na eerdere oxaliplatin-bevattende chemotherapie met of zonder bevacizumab, en behandelingmet regorafenib in late lijn na falen van alle beschikbare geneesmiddelen tonen een significante maarbeperkte overlevingswinst.Duur van behandelingVoor fluoropyrimidine monotherapie en irinotecan-bevattende schema’s is geen optimale duur vanbehandeling bekend. In het algemeen wordt geadviseerd om de behandeling te continueren totonacceptabele toxiciteit of progressie van ziekte. Bij voortdurende stabiele respons kan eenafwachtend beleid worden verdedigd [Koopman 2009]. Hoewel hier geen goede gegevens overbestaan kan bij een therapie-vrij interval van tenminste 3-4 maanden de oorspronkelijke behandelingworden hervat, bij progressie van ziekte binnen deze termijn lijkt het raadzaam om een ander schemate kiezen. Met schema’s die oxaliplatin bevatten leidt een tijdelijk staken van de oxaliplatin voordaternstige (meestal neuro-)toxiciteit optreedt waarbij de fluoropyrimidine wordt gecontinueerd en deoxaliplatin weer wordt hervat bij progressie van ziekte tot vergelijkbare effeciviteit maar mindertoxiciteit in vergelijking met het continueren van zowel de fluoropyrimidine als de oxaliplatin tot aanprogressie van ziekte of onacceptabele toxiciteit (OPTIMOX studie [Tournigand 2006]). Patiënten bijwie inderdaad de oxaliplatin wordt hervat bij progressie lijken een betere overleving te hebben tenopzichte van de patiënten bij wie dit niet wordt gedaan [de Gramont 2007]. In de OPTIMOX studieRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 113