Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

455545564557455845594560456145624563456445654566456745684569457045714572457345744575457645774578457945804581458245834584458545864587458845894590459145924593459445954596459745984599was ontworpen voor een analyse van de subgroep patiënten met een KRAS wildtype tumor [Tveit2012]Indien anti-EGFR therapie wordt gecombineerd met chemotherapie is er op grond van de huidigegegevens geen voorkeur voor een irinotecan of een oxaliplatin-bevattend schema. In 2gerandomiseerde fase II studies werd ook geen significant verschil waargenomen tussen een schemadat irinotecan bevat + cetuximab en een schema dat oxaliplatin bevat + cetuximab [Moosman 2011,Folprecht 2010]. Wel is het opvallend dat de slechtere uitkomst van de toevoeging van een anti-EGFR antilichaam bij patiënten met een KRAS-gemuteerde tumor vrijwel uitsluitend is waargenomenmet oxaliplatin-bevattende schema’s. De toegevoegde waarde van een anti-EGFR antilichaam aanfluoropyrimidine monotherapie is niet prospectief onderzocht. De toevoeging van panitumumab aantweedelijns chemotherapie met FOLFIRI liet een significante winst in het primaire eindpunt van demediane PFS zien [Peeters 2010]. Er was geen significante toename van de mediane OS, hetgeenwerd beïnvloed doordat er een cross-over was van anti-EGFR therapie bij 31% van de patiënten. Ineen meer recente 2 e lijns studie werden deze resultaten voor mediane PFS bevestigd, maar niet voorhet primaire eindpunt van OS [Seymour 2013]. Twee gerandomiseerde studies van cetuximab ofpanitumumab versus best supportive care als late lijns behandeling toonden beide een significantewinst in mediane PFS en in de studie waarin geen cross-over was toegestaan ook van mediane OS[Amado 2008; Karapetis 2008]. De resultaten van anti-EGFR therapie in de diverse stadia van ziektezijn dus niet altijd eenduidig. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen welke factoren hierbij eenrol spelen. Op dit moment kunnen als mogelijke factoren worden genoemd de keuze vanbegeleidende chemotherapie, effect van eerdere of latere behandelingen zoals bijvoorbeeld crossovervan anti-EGFR therapie, kwaliteit van de bepaling van KRAS mutatie status, en een ongelijkeverdeling van RAS/BRAF mutaties binnen de groep patiënten met KRAS wildtype tumoren, Deabsolute overlevingswinst van anti-EGFR therapie neemt niet af naarmate het in latere lijnsbehandelingen wordt toegepast. De waarde van bevacizumab in derde of latere lijn is nooitaangetoond. De optimale strategie om patiënten, die voor meerdere lijnen van behandeling inaanmerking lijken te komen, aan alle effectieve targeted geneesmiddelen bloot te stellen bestaat dusuit het toedienen van bevacizumab in eerste lijn en anti-EGFR therapie in tweede of latere lijn. Voorpatiënten met een RAS wildtype tumor die men zo optimaal mogelijk in eerste lijn wenst tebehandelen is er op grond van de huidige gegevens geen keuze mogelijk tussen bevacizumab of eenanti-EGFR antilichaam (cetuximab of panitumumab), en dienen de resultaten van lopendegerandomiseerde studies te worden afgewacht. Een keuze zou nu gemaakt kunnen worden op grondvan de mogelijke bijwerkingen, met hypertensie als meest belangrijke bijwerking van bevacizumab enhuidafwijkingen van anti-EGFR therapie.RegorafenibIn een recente studie met 760 patiënten die eerder behandeld waren met alle beschikbaregeneesmiddelen (een fluoropyrimidine, irinotecan, oxaliplatin, bevacizumab en, bij KRAS wildtypetumor, een anti-EGFR antilichaam) werd een significante winst in zowel de mediane PFS als in hetprimaire eindpunt van de mediane OS waargenomen voor behandeling met regorafenib versus bestsupportive care (respectievelijk 1,9 vs. 1,7 maanden, p=0,0001 HR 0,49; 6,4 vs. 5,0 maanden,p=0,0052 HR 0,77) [Grothey 2013]. Predictieve factoren zijn nog niet bekend.ConclusiesSystemische therapie bestaande uit chemotherapie in combinatie met targeted therapieNiveau (bevacizumab of cetuximab/panitumumab) heeft een levensverlengend effect bij patiëntenmet een irresectabel gemetastaseerd colorectaalcarcinoom.NiveauEen RAS mutatie (KRAS/NRAS exon 2,3 en 4) in een tumor heeft een negatievepredictieve waarde voor de effectiviteit van anti-EGFR therapie. Deze therapie dient dusalleen te worden toegepast bij patiënten met een RAS wildtype tumor. Een BRAF mutatieheeft vooralsnog alleen een negatieve prognostische waarde, maar sluit effectiviteit vanRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 112