Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

4253425442554256425742584259426042614262426342644265426642674268426942704271overleving is aangetoond, is het aannemelijk dat systemische therapie bij patiënten met een recidiefna een radicale levermetastasectomie effectiever is indien geen eerdere perioperatieve of adjuvantechemotherapie is toegediend. Een deel van de patiënten zal met alleen een radicale metastasectomiezijn genezen en het is de vraag of de toxiciteit en belasting van een 6 maanden durende behandelingopweegt tegen een uitstel van het optreden van een eventueel recidief.Het lijkt aannemelijk dat de resultaten bij patiënten met levermetastasen geëxtrapoleerd kunnenworden naar patiënten die een radicale metastasectomie in een ander orgaan dan de lever hebbenondergaan. Gezien het feit dat dit slechts een kleine groep patiënten betreft zullen hiervoor geengegevens van prospectief gerandomiseerd onderzoek beschikbaar komen. Er zijn nog geenpredictieve factoren beschikbaar die een betere selectie van patiënten die in aanmerking komen voorperioperatieve/adjuvante chemotherapie mogelijk maakt. Op grond van de negatieve resultaten vande toevoeging van “targeted” geneesmiddelen aan adjuvante chemotherapie bij het stadium IIIcoloncarcinoom (zie elders in de richtlijn) lijkt het niet aannemelijk dat deze middelen in dezeadjuvante setting van voordeel zullen zijn. Een Nederlandse studie met adjuvante chemotherapie metof zonder bevacizumab is om deze reden vroegtijdig afgebroken [Snoeren 2010]. Recente resultatentonen zelfs een negatief effect voor het gebruik van cetuximab in combinatie met perioperatievechemotherapie [Primrose 2013]. De oorzaak van dit nadelig effect is nog niet duidelijk.ConclusieNiveauPerioperatieve oxaliplatin-bevattende chemotherapie geeft een winst in ziekte-vrije maarniet in totale overleving bij patiënten die een radicale resectie ondergaan van colorectalelevermetastasen. Er is geen duidelijke voorkeur voor perioperatieve ten opzichte vanpostoperatieve chemotherapie.427242734274427542764277427842794280428142824283428442854286428742884289429042914292429342944295429642974298AanbevelingenPerioperatieve of adjuvante chemotherapie wordt op grond van de huidige resultaten niet alsstandaardbehandeling beschouwd.Zeker bij patiënten die eerder behandeld zijn geweest met adjuvante therapie voor een stadium II/IIIcoloncarcinoom lijkt een terughoudend beleid gerechtvaardigd.8.5.2 Primair irresectabele maar potentieel resectabele metastasen.Omdat bij deze patiënten een verkleining van de metastasen het primaire doel is, dient een schemagekozen te worden met de grootste kans op een objectieve remissie. Indien hierdoor eenzogenaamde secundaire resectie van metastasen kan worden bereikt is de 5-jaars overleving 33%(LiverMetSurvey registry). Dit percentage is duidelijk hoger dan met alleen systemische therapiebereikt kan worden, waardoor een secundaire resectie tot een zinvolle en geaccepteerde behandelingwordt beschouwd waarvan de waarde (net als bij primaire resectie) niet prospectief gerandomiseerdbehoeft te worden bevestigd. Er bestaat echter geen consensus over de criteria voor resectabiliteit,waardoor het verschil tussen technisch haalbaar en medisch zinvol niet altijd duidelijk is (zie elders inde richtlijn voor verdere bespreking van dit onderwerp).Chemotherapie met 5FU, irinotecan, of oxaliplatin verschillen in het type hepatotoxiciteit maar kunnenveilig preoperatief worden gegeven, mits deze middelen niet langdurig wordt toegediend. Frequenteevaluatie van de tumorrespons is daarom aangewezen, omdat de kans op morbiditeit van dechirurgie als gevolg van hepatotoxiciteit van de systemische therapie toeneemt met het aantaltoegediende kuren. De duur van de neoadjuvante systemische behandeling dient daarom de 4maanden liefst niet te overschrijden [Saif 2009]. Dit lijkt meestal ook niet noodzakelijk omdat demaximale respons doorgaans binnen deze periode wordt bereikt. Behandeling met cetuximab,panitumumab, of bevacizumab gaat niet gepaard met een verhoogd operatierisico, wel dientbevacizumab tenminste 6 weken voorafgaand aan de operatie gestaakt te worden [Kesmodel 2008].Richtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 106