Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

479247934794479547964797479847994800480148024803480448054806480748084809481048114812481348144815481648174818481948204821482248234824482548264827482848294830483148324833483448354836483748384839484048414842484348447 maanden eerder dan bij de reguliere of minimale follow-up, maar dit moet met enige voorzichtigheidworden geïnterpreteerd vanwege significante heterogeniteit tussen de studies. Het aantal in opzetcuratieve operaties in de intensieve follow-up groep was significant hoger dan in de controlegroep:101/354 (28%) versus 44/351 (12%). Berekend over de totale patiëntpopulatie was het percentage11% versus 6%, ofwel het aantal patiënten dat intensief moet worden vervolgd voor 1 extra in opzetcuratieve ingreep is 20 (100/11-6). Het is belangrijk om te realiseren dat hier sprake kan zijn vaninterventiebias, omdat de behandelaars niet geblindeerd waren voor de studiearm waarin zich depatienten bevonden.In de meta-analyse van Tjandra met dezelfde 8 RCT’s werd het significante verschil in mortaliteitbevestigd (21,8 vs. 25,7%), zonder verschil in kanker-specifieke overleving [Tjandra 2007]. Hoewelhet totale aantal recidieven niet significant verschillend was, werd wel een verschil in het percentageasymptomatische recidieven gevonden (18,9 vs. 6,3%).Ohlsson concludeerde op basis van literatuuronderzoek, waaronder ook cohortstudies, dat hetpercentage curabele patiënten bij een recidief of metastase varieerde van 10-65% (mediaan 20%)[Ohlsson 2003]. Bij een recidief percentage van 33, zouden dus 7 patiënten voor een in opzetcuratieve operatie in aanmerking komen. De helft van de geopereerde patiënten krijgt een nieuwrecidief. Uiteindelijk zou dan 3 van de 100 patiënten genezen door een (tweede) operatie.Er kunnen een aantal kanttekeningen geplaatst worden bij bovenstaande trials. Ten eerste waren indrie van de zeven trials patiënten met Dukes A uitgesloten. Deze groep patiënten heeft een dusdaniggunstige prognose dat die nauwelijks beïnvloed zal worden door de intensiteit van de follow-up. Ditkan verklaren dat het verschil tussen de intensief en minder intensief gecontroleerde groep bij trialszonder Dukes A patiënten groter was (11-15%) dan bij trials met Dukes A patiënten (2-8%).Ten tweede is er een groot verschil in invulling van de follow-up schema’s, waarbij het follow-upschema in de intensieve arm van de ene studie vergelijkbaar was met de intensiteit van de follow-upin de controle groep van andere studies. Daarom mag niet zonder meer worden geconcludeerd dathet meest intensieve schema ook het meest effectief is.Ten derde is het belangrijk te realiseren dat er grote historische verschillen zijn door de tijd waarin deRCT’s zijn uitgevoerd met verschillen in beeldvormende technieken, chirurgische behandeling vanmetastasen en effectiviteit van systemische behandeling.Het effect van follow-up op de kwaliteit van leven werd onderzocht door Kjeldsen en Jeffery [Kjeldsen1999; Jeffery 2003]. Er werd een klein significant voordeel van reguliere follow-up gemeten tenopzichte van minimale of afwezige follow-up. Graupe bestudeerde de psychische belasting vanfollow-up bij 70 patiënten met colorectaal carcinoom na een curatieve ingreep [Graupe 1996]. In hetalgemeen werd follow-up gewaardeerd en angst voor een recidief werd bij minder dan 20% gevoeld.Frequente controlebezoeken werden niet als stressvoller ervaren dan minder frequente controles.Ook in een Nederlandse studie werd follow-up bij colorectaal carcinoom als geruststellend ervaren enniet angstverhogend [Stigelbout 1997; Figueredo 2004].De optimale samenstelling van een (intensief) follow-up programma is niet te bepalen vanwege deheterogeniteit van de programma's in de besproken studies. Figueredo vond dat bepaling van hetCEA en beeldvorming van de lever de mortaliteit significant verbeterden (RR 0,71 en 95%BI 0,60-0,85 respectievelijk 0,74 en 0,63-0,87) [Figueredo 2004]. Renehan concludeerde dat vooral de followupprogramma's die gebruik maakten van CEA en CT-scan een gunstig effect hadden (gecombineerdrelatief risico 0,73 en 95%BI 0,60-0,89) [Renehan 2002].Kievit onderzocht de testeigenschappen van de testen die gebruikt worden bij de follow-up vancolorectaal carcinoom op basis van 75 artikelen, waaronder ook niet-gerandomiseerd onderzoek[Kievit 2002]. Hieruit concludeerde hij dat de kans op een positieve test bij een driemaandelijksecontrole ongeveer 8% is, maar dat 93% van deze testen vals-positief is. Voor het vaststellen vanlevermetastasen waren de CEA en de beeldvormend onderzoek (echo of CT) het meest betrouwbaarRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 120