Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

14345 PRIMAIRE BEHANDELING COLONCARCINOOM14355.1 Maligne poliep143614371438143914401441144214431444144514461447144814491450145114521453145414551456145714581459146014611462146314641465146614671468146914701471147214731474147514761477147814791480148114821483Met de introductie van een landelijk bevolkingsonderzoek colorectaal carcinoom (CRC) zal hetcoloncarcinoom vaker in een vroeger stadium gedetecteerd worden [Gupta 2008; Gupta 2005]. Dit zalleiden tot een grotere rol voor maag-darm-leverartsen in de lokale behandeling van vroege tumoren.Echter, de kans op een incomplete lokale resectie en de onmogelijkheid om lokale lymfklieren teverwijderen beperken de applicatie van minimale invasieve technieken zoals poliepectomie,endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD) voor T1colon carcinomen. In de literatuur varieert het percentage van voorkomen van lokalelymfkliermetastasen bij een T1 coloncarcinoom in verschillende case-series van 8-14% [Ricciardi2006; Ueno 2004; Hassan 2005]. Daarmee is de kans groot dat chirurgische (segment) resectie vanhet colon geen therapeutische bijdrage levert, terwijl dit wel geassocieerd is met morbiditeit en zelfsmortaliteit. Om deze reden is het belangrijk om een weloverwogen keuze voor de behandeling vanmaligne poliepen te maken.5.1.1 Invasief carcinoom na poliepectomieEr is geen bewijs voor de vraag wat de prognostische factoren zijn voor het bepalen van de meesteffectieve curatieve behandeling voor patiënten met een maligne poliep. Dit komt doordat veel van deliteratuur zich richt op het identificeren van de ongunstige prognostische kenmerken in plaats van zichte richten op de langetermijnresultaten met betrekking tot dergelijke prognostische kenmerken of welktype van behandeling het beste is voor patiënten met specifieke ongunstige kenmerken.Er zijn een aantal observationele studies die suggereren dat poliepectomie gevolgd door follow-upmisschien veilig is voor patiënten met een laag-risico T1 CRC, maar niet voor patiënten met eenhoog-risico T1 CRC.De resultaten van één review van observationele studies en vijf observationele studies (allemaal metmethodologische beperkingen) worden hieronder vermeld. Alle studies worden beschouwd als zeerlaag van kwaliteit. De reden hiervoor is het feit dat er geen heldere criteria voor de verschillendebehandelingsgroepen werden toegepast, er werd niet voldoende gecorrigeerd voor confounding en erwaren geen gegevens over de volledigheid van de follow-up.In 2012 hebben Di Gregorio en co-workers een review uitgevoerd op de beschikbare literatuur overde uitkomst van laag- en hoogrisico maligne colorectale poliepen. De literatuurzoekvraag is echterniet geformuleerd en er werd geen kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde observationele studiesuitgevoerd. In de review werden hoogrisico poliepen gedefinieerd door de aanwezigheid van tenminste één van de volgende histologische kenmerken: positieve resectierand, slecht gedifferentieerdadenocarcinoom, lymf-/angio invasie, en tumor budding. Als geen van deze kenmerken aanwezigwas, werden poliepen geclassificeerd als laagrisico. Van de 345 patiënten met een laagrisico poliep,ondergingen er 53 een operatie na de poliepectomie. In één van de 53 chirurgische preparaten werdeen residu gerapporteerd. Eén van de 345 laagrisico patiënten overleed als gevolg van de kanker. Erwaren in totaal 471 patiënten met een hoogrisico poliep, 335 van hen ondergingen een operatie. In 49van de 335 (15%) chirurgische preparaten, werd een residu gerapporteerd; 23/471 (5%) patiëntenoverleden als gevolg van de kankerBenizri maakte een retrospectieve case series van 64 patiënten met T1 CRC bij wie resectie (doorlaparotomie of laparoscopie) en regionale lymfadenectomie werd uitgevoerd nadat analyse van hetpreparaat van de poliepectomie ten minste één van de volgende nadelige criteria uitwees: tumorvrijeresectiemarge ≤1 mm, slecht gedifferentieerd carcinoom (graad III), lymf-/angioinvasie, submucosaleSM II-III betrokkenheid, tumor budding, (de aanwezigheid van afzonderlijke cellen en kleine clustersRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 35