Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

43974398439944004401440244034404440544064407440844094410441144124413441444154416441744184419442044214422442344244425442644274428442944304431443244334434443544364437443844394440444144424443444444454446444744484449Eerstelijns combinatiechemotherapie is voorts geïndiceerd indien er wordt gestreefd naar lokalepalliatie van symptomatische metastasen, of wanneer een matige conditie van de patiënt eenvervolgbehandeling minder waarschijnlijk maakt [Koopman 2009]. Oxaliplatin en irinotecan hebbeneen gelijkwaardige effectiviteit, maar een verschillend toxiciteitsprofiel [Punt 2005]. Op grond hiervankan de keuze voor één van deze middelen afhankelijk van de individuele klinische situatie en wensenvan de patiënt worden gemaakt. Oxaliplatin dient altijd in combinatie met een fluoropyrimidine teworden gebruikt, [Rothenberg 2003], en bij de combinatie 5FU met irinotecan verdient een 5FUschema met continue infusie (FOLFIRI) de voorkeur boven een 5FU schema met bolusinjectie (IFL)op grond van een betere tolerantie [Rothenberg 2001].Capecitabine en 5FU/LV hebben een gelijkwaardige effectiviteit [van Cutsem 2001]. Incombinatieschema’s met oxaliplatin zijn capecitabine en 5FU eveneens gelijkwaardig [Arkenau 2008].Behandeling met capecitabine + irinotecan (CAPIRI) heeft in enkele studies een hoge incidentie vanbijwerkingen getoond [Fuchs 2007]. In het grootste cohort patiënten dat met deze combinatie isbehandeld bleek de toxiciteit echter acceptabel [Koopman 2007, Punt 2008] maar was de incidentievan ernstige diarree wel hoger dan beschreven is van behandeling met FOLFIRI. Dit moet wordenafgewogen tegen de noodzaak van een implanteerbaar infuussysteem bij behandeling met FOLFIRI.Overigens zijn regionale verschillen in de tolerantie van capecitabine beschreven, hetgeen vaninvloed kan zijn geweest op de uitkomst van studies [Haller 2008].Er zijn geen predictieve factoren bekend die de keuze van een chemotherapeuticum kunnen bepalen[Koopman 2009]. Indien er in 1e lijn een behandeling met fluoropyrimidine monotherapie is gegevenis er voor de keuze van een 2e en 3e lijns behandeling behoudens op grond van het toxiciteitsprofielgeen voorkeur voor de volgorde van irinotecan en oxaliplatin. Indien voor irinotecan wordt gekozenkan dit als monotherapie of als FOLFIRI worden toegediend, in een prospectieve fase III studie zijniets gunstiger resultaten getoond in 2e lijn voor FOLFIRI ten opzichte van irinotecan19 [Seymour2007] maar ook hier moet dit worden afgewogen tegen de noodzaak van een implanteerbaarinfuussysteem. Resultaten van een fase III studie in 2e lijn na eerdere behandeling metfluoropyrimidine monotherapie toonden een betere mediane overleving voor een combinatie vanirinotecan en oxaliplatin (IROX) ten opzichte van irinotecan monotherapie (13,4 vs. 11,1 maanden,HR 0,78, p=0,0072. [Haller 2008].Targeted therapieBevacizumab.De resultaten van de meest relevante fase III studies zijn samengevat in tabel II en III. De toevoegingvan bevacizumab aan 1e lijns chemotherapie (IFL, 5FU/LV, FOLFOX/CAPOX, en capecitabine)toonde in 5 fase III studies een significante winst voor het primaire eindpunt (OS of PFS) ten opzichtevan alleen chemotherapie [Hurwitz 2004; Kabbinavar 2005; Saltz 2008; Tebbutt 2010; Cunningham2013]. Wel was er een verschil in absolute winst, hetgeen mogelijk veroorzaakt is door het nietvolgens voorschrift (behandeling met bevacizumab tot aan progressie of onacceptabele toxiciteit) inde NO16966 studie die het kleinste verschil in progressievrije overleving toonde [Saltz 2008]. In dezestudie toonde een geplande subsetanalyse van patiënten die behandeld werden tot tenminste 28dagen voorafgaand aan ziekteprogressie of overlijden een grotere winst in progressie-vrije overlevingvoor de toevoeging van bevacizumab (Tabel II). Het onvoldoende continueren van bevacizumab alsoorzaak voor de tegenvallende resultaten van de NO16966 studie wordt ondersteund door deresultaten van de CAIRO3 studie (zie later).De grootste absolute overlevingswinst is bereikt in combinatie met IFL chemotherapie, welk laatsteschema echter niet meer wordt gebruikt wordt als gevolg van een hogere toxiciteit ten opzichte vanandere irinotecan schema’s zoals FOLFIRI. De toevoeging van bevacizumab aan FOLFIRIchemotherapie is niet prospectief gerandomiseerd onderzocht, maar van deze combinatie zijn welgunstige resultaten beschreven [Loupakis 2013; Fuchs 2007]. Enkele gerandomiseerde studies metverschillende irinotecan- of oxaliplatin-bevattende schema’s werden als gevolg van de registratie vanbevacizumab gewijzigd en werd de studie voortgezet met toevoeging van bevacizumab aan allebehandelingen [Fuchs 2007; Hochster 2008]. Hoewel dit dus geen prospectieve, rechtstreeksevergelijking betreft resulteerde de toevoeging van bevacizumab in deze studies wel in een toenameRichtlijn Colorectaal carcinoom en Colorectale levermetastasen 2013 - CONCEPT 109