Conceptrichtlijn colorectaal carcinoom 2013 - Oncoline

26672668266926702671267226732674267526762677267826792680268126822683268426852686268726882689269026912692269326942695269626972698269927002701270227032704270527062707270827092710271127122713271427152716271727182719Voor overleving is er een stadium onafhankelijke significante stijging van de niet kanker gerelateerdesterfte na neoadjuvante radiotherapie van 5 tot 10% [Lancet 2001; v Gijn 2011]. Daarnaast is er eenstadium afhankelijke daling van kanker gerelateerde sterfte. Het uiteindelijke effect op overleving iseen overlevingsnadeel voor stadium I die bij toenemend risico omslaat in een overlevingsvoordeelvoor stadium III.Concluderend is neoadjuvante radiotherapie pas van toegevoegde waarde vanaf een bepaaldeabsolute winst in lokaal recidief. Deze drempelwaarde lijkt ongeveer 5% te zijn, dus een a priori risicovan 10% lokaal recidief bij TME chirurgie alleen.Klinisch versus pathologisch stadiumDe inclusie van alle tot nu toe gerandomiseerde trials naar het effect van neoadjuvante radiotherapiewaren niet gebaseerd op klinische MRI stadiëring. De MRI is echter nu standaard geworden voorklinische stadiëring van het rectumcarcinoom. Deze discrepantie maakt het eigenlijk onmogelijk omeen op bewijs gebaseerd advies te geven voor een selectieve indicatie van neoadjuvante radiotherpiebij het resectabel rectumcarcinoom.De stadiumafhankelijke effecten van neoadjuvante therapie gebaseerd op subgroep analyse van degerandomiseerde studies zijn gebaseerd op pathologisch TNM stadium en pathologische CRMstatus. MRI is zeer accuraat in het voorspellen van de CRM status, maar weinig accuraat in hetvoorspellen van de N-status. Daarom kunnen de subgroep analyses niet vertaald worden naaraanbevelingen voor indicatiestelling op basis van klinische stadiëring.De enige prospectieve cohortserie, met langetermijnuitkomsten van selectieve indicatiestelling voorneoadjuvante radiotherapie op basis van klinische MRI stadiëring, is de MERCURY studie [Taylor2011]. Hierin werd een groep patiënten geselecteerd voor TME chirurgie zonder neoadjuvanteradiotherapie op basis van een goed prognostisch profiel op basis van MRI. Dit profiel wasgedefinieerd als een afstand tot de mesorectale fascie van >2 mm, een tumorvrij intersfincterischresectievlak, T1-2 of T3 met een maximale extramurale invasie van 5 mm, en afwezigheid vanextramurale vasculaire invasie. Het N-stadium werd niet meegenomen als criterium. In de groep diealleen TME chirurgie kreeg (122 van totaal 374 patiënten) bedroeg het lokaal recidief 3% na 5 jaar.EMVI blijkt een relatief lastig te definiëren kenmerk bij MRI beoordeling door radiologen en wordt inNederland niet tot weinig gebruikt in de dagelijkse praktijk. Evidente EMVI gaat vaak samen metandere slechte prognostische kenmerken zoals de aanwezigheid van duidelijk pathologischelymfklieren. Om deze redenen is EMVI niet in de criteria voor neoadjuvante therapie opgenomen.Tot slot zijn er aanwijzingen dat een eventuele pathologische lymfklier die dicht bij de MRF is gelegenniet bepalend is voor de uitkomst. Daarom wordt de afstand tot de MRF bepaald door de primairetumor en dient dit leidend te zijn voor de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie.Keuze voor de verschillende radiotherapie schema’sVoor het primair resectabel rectumcarcinoom is vanuit de TME studie 5x5 Gy radiotherapie, met kortinterval tot chirurgie, de standaard geworden. De onderbouwing van het korte interval tot chirurgie isbeperkt, maar hierover zijn wel de meeste gerandomiseerde data beschikbaar. De Stockholm III trialvergelijkt in een 3-armige studie 5x5 Gy met kort interval, 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie en langschema zonder chemotherapie met uitgestelde chirurgie [Petterson 2010]. Vanwege de voordelenvan downstaging en gemakkelijke logistiek na 5x5 Gy met uitgestelde chirurgie wordt dit ook buitentrial verband in toenemende mate toegepast. Het is echter belangrijk om te realiseren dat dit nog nietmet oncologische langetermijnuitkomsten kan worden onderbouwd.Voor wat betreft het verschil tussen 5x5 Gy en chemoradiatie zijn er twee gerandomiseerde trialsbeschikbaar. In een studie met 312 patiënten met een T3-4 rectumcarcinoom was de acuteradiotherapie geassocieerde morbiditeit hoger voor chemoradiatie dan voor 5x5 Gy (18 vs. 3%;p